胃癌的疑难危重病例讨论00

1/3患者腹痛症状稍有减轻，仍有反酸嗳气，食纳不佳，为纠正患者低蛋白血
症，给予人血白蛋白输注补充蛋白治疗，与患者或家属充分沟通，告知输血 风险，患者或家属同意输血并签字经过输血前检测，交又配血，并双人核对 无误后，输注白蛋白10g，输血过程中无输血反应。输血后复查大生化，继续 观察患者病情变化。
病情经过
病情经过
2019-03-07曹善成副主任医师今日查房。患者仍诉纳差，较前减轻，无腹痛、 腹泻，无发热、塞战，查体：一般情况可，心肺未见异常。腹平，壁软，无 压痛及反跳痛。患者目前病情重，基础病多，低蛋白血症，住院时间长，效 果差，告知患者及家属，表示知情、理解，继续目前治疗，注意观察病情变 化。 2019-03-1010:21今日患者仍诉进食差，四肢乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、 腹泻，无反酸、吸气，査体情况：一般情况可，心肺未见异常。腹平，壁软， 无压痛及反跳痛。血常规：红细胞3．48×102／L，血红蛋白92．7g／L，红 细胞压积0．288，红细胞平均体积83．0fL，生化：钠126．2mmol／L，氯 94．5molL滲透压25 I mosm，总蛋白43．6g／L，白蛋白25，5g／L，球蛋白 18．1g／L总胆固醇2．63mol／1，高密度脂蛋白0．69mnol／L，低密度脂蛋 白1．50mol／1，患者目前低蛋白血症较前升高，电解质素乱，考虑与进食 差有关，建议患者行胃镜检査，明确十二指肠情况，余治疗同前，注意观察 病情变化。
护理难点
张建华护士长发言：
患者的基本病情已经介绍完毕， 下面我们，就此患者住院期间护 理重点，难点提出护理措施。

孙静护师发言：

患者术后持续低流量给氧，心电监护,镇痛泵止痛, 严密观察生命特征，意识，各引流管保持通畅， 预防跌倒坠床,对病人进行基础护理，口腔护理， 尿管护理，深静脉置管护理、胃管护理，腹部引 流管护理,皮肤护理，严防各种护理并发症的出现， 是我们需要护理的重点
• 护士长发言 今天我们对一例行胃癌根治 术（B-Ⅱ式）的患者作疑难危重病例讨论， 目的是：通过一例胃癌根治术患者的围手 术期护理，学习并掌握胃癌根治术的概念 及护理要点。 • 解决该患者护理过程中存在的护理问题、 护理难点，确保护理措施落实到位。

提高护理人员专科护理水平。 下面请责任护士介绍该患者病情：


徐冬梅主管护师发言：患者的护理诊断有
焦虑、恐惧或绝望 ：与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治 疗效果没有信心有关。 知识缺乏： 缺乏有关胃癌的医护知识。 营养失调:低于机体需要量 与术后无法进食，贫血、消瘦、营养需求 增加有关 体液不足:与术后无法进食，胃肠减压等致体液丢失增多有关 舒适的改变：与疼痛、活动受限有关 口腔粘膜的改变：与禁食、插胃管有关 生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关 有皮肤完整性受损的危险:与术后卧床时间过长，局部皮肤长期受压 有关 潜在并发症 出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合症 等。
病情经过
2019-03-1116:50患者因纳差伴全身乏力1个月入院。既往“消化道出 血”、“胃溃疡”、“十二指肠球炎”、“胃炎”、“十二指肠狭窄” 病史。胃镜示：幽门口狭窄，直径约5m，粘膜充血水明显，无法进镜， 根据患者病情建议：1同意贵科治疗意见，2若患者同意转外科手术治疗。 3．外科随诊。 2019-03-12于10:04转入普外泌尿科。完成术前准备，与患者家属沟通， 择期手术，做好手术心理准备。 于2019－03－13 09：20，在全身麻醉下行“胃大部切除术”，术中 见：幽门瘢痕形成，幽门梗阻，术中诊断同术前，遂行上述术式，手术 过程顺利，详见手术记录单，术中生命体征平稳，出血不多，约50ml麻 满意，术后病人安返病房，术后向患者家属交代手术情况，给予心电监 护、吸氧、抗感染、补液及对症支持治疗，密切观察病情变化。


辅助检查：
胃镜：胃溃疡、十二指肠球炎、十二指肠狭容、胃炎； 腹部彩超：酒精性肝病、左肾囊肿。 心电图、胸片提示未见明显异常。
病情经过

28/2患者仍偶感上腹不适，进食后加重，伴恶心呕吐反酸嗳气，食纳不佳等
症状，钡餐可见胃壁充盈缺损影，胃镜及病理可以明确诊断。治疗上嘱继续 给予保护胃黏膜、纠正电解质代谢及对症支持等治疗，患者低蛋白血症，给 予人血白蛋白输注补充蛋白治疗，注意病情变化。患者因“纳差伴全身乏力1 个月。”入院。査大生化：白蛋白11．6g／L，具备输血指征，为纠正低蛋白 血症。与患者或家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字 经过输血前检测，交又配血，并双人核对无误后，输注白蛋白10g，输血过程 中无输血反应。输血后复查大生化，继续观察患者病情变化。
病情经过
2019-03-17 输血病程记录患者今日复查血常规示：红细胞2．09×102／L，血 红蛋白57．0g／，红细胞压积0．191，具备输血指征，为纠正贫血。与患者或 家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字。经过输血前检测， 交又配血，并双人核对无误后，共输注悬浮红细胞2U，先慢后快输注。输血过 程中无输血反应。输血后复查血常规等，继续观察患者病情变化。。 2019-03-20 张宏中副主任医师查房记录今日张宏中副主任医师査看病人，患 者为胃大部切除术后第6天，患者病情稳定，一般良好，进少量流质饮食后未诉 腹胀、腹痛不适，睡眠可，诉大便发黑，考虑原手术吻合口残留积血导致，查 体见：腹部平软，无压痛、反跳痛，伤口无疼痛不适，伤口换药见伤口敷料包 扎良好，无滲血、滲液，伤口无红肿渗出，患者未诉发热、寒战，无恶心、呕 吐，无咳嗽、咳，今日查血示：红细胞2．58×102L，血红蛋白73．5g／L总蛋 白41．9g／几L，白蛋白27．6g／L，张宏中副主任医师看过病人后嘱患者术后 恢复可，贫血较前改善，营养状态改善，嘱加强下床活动，继续抗感染及对症 支持治疗。
辅助检查：血常规：白细胞7．3×109／L，红细胞 3．83×102L，血红蛋白98．4g／L，血小板 384×10°／，红细胞压积0．309：肿瘤标志物：甲 胎蛋白1．44ng／ml，癌胚抗原6．41ng／ml，糖类 抗原CA125711／m1，糖类抗原CA19922．5U／ml； 凝血功能：凝血酶原时间14．30S，活动度6．60％， 部分凝血酶原时间32．30S，纤维蛋白原3．02g／L； 血D聚体0．46ug／ml；生化：钾3．40mol几L，钠 123．0 mmol／L，氯93．1mmol／L，渗透压 249mOsm，总蛋白29．0g／L，白蛋白11．6g／， 球蛋白17．4gL。
病情经过
2019-03-29 今日査房，患者病情平稳，生命体征稳定， 一殷情况良好，神志清，精神好，饮食及大小便正常， 查体见：腹平软，无压痛、反跳痛，患者未诉伤口疼痛， 伤口敷料包扎良好，无滲血、渗液，引流管已拔除，伤 口今日给予拆除缝线，患者术后无发热、寒战，无恶心、 呕吐，今日患者要求出院，张宏中副主任医师看过病人 后瞩患者恢复良好，现无特殊药物治疗，可明日出院。
2/3为纠正患者低蛋白血症，给予人血白蛋白输注补
充蛋白治疗，与患者或家属充分沟通，告知输血风险， 患者或家属同意输血并签字经过输血前检测，交又配 血，并双人核对无误后，输注白蛋白10g，输血过程 中无输血反应。输血后复查大生化，继续观察患者病 情变化。 3/3患者于2019年2月28日－2019年3月4日分别输注白 蛋白，输血过程顺利，输血后全身乏力减轻，复查生 化示：白蛋白19．2g／L，白蛋白较前升高，本次输 血为安全、有效输血。
责任护士薛菲介绍：


患者30床高存喜，住院号883464，男，74岁。 主诉： 反复上腹不适1个月 现病史：患者于1月前无明显原因出现纳差，觉周 身乏力，双手及手足水肿，时有上腹部不适，伴 反酸、嗳气，在家未行处理，现为进一步治疗， 于2019-02-27收入院治疗。
患者基本情况

体格检查: T36.8 P82次/分 R19次/分 P135/85mmhg
病情经过
2019-03-15患者因“纳差伴全身乏力1个月。”入院。查血常规示红细 胞1．80×102／L，血红蛋白49．0g／L具备输血指征，为纠正贫血。与 患者或家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字。经 过输血前检测，交叉配血，并双人核对无误后，共输注悬浮红细胞2U先 慢后快输注。输血过程中无输血反应。输血后复查血常规等，继续观察 患者病情变化。 2019-03-17 术后第三天病程记录今日查房，患者病情稳定，一般情况 良好，患者为术后第3天，患者夜间偶有言语混乱，考虑为老年人麻醉 后不良反应，余未诉特殊不适，无发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰， 无心慌、气促，今日给予伤口换药见伤口敷料干燥，伤口无明显红肿、 滲出，腹腔引流管引流少，约50ml，今晨已给予复查血常规，根据结果 酌情申请输血，继抗感染及营养支持治疗，鼓励患者下床活动，继观病 情变化。


2019-03-14患者系术后第1天，心电监护示生命体征平稳，患者诉偶有伤口疼 痛，可忍受，睡眠可，禁饮食，胃管见胃内容物引出，约100ml，未诉通气、 排便，无发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无心慌、气促，査体见：腹 部切口敷料干燥，无明显渗血、渗液，腹腔引流管引流通畅，见淡血性液体 引出，约100m1，今日术者张宏中副主任医师查看病人属，患者营养状态极差， 今日给予输血、输注白蛋白后精神面貌好转，继续给予停心电监护、吸氧， 加强翻身活动，注意预防静脉血栓形成，继续给予抗感染及输液对症支持治 疗，观察病情变化。 2019-03-15患者为术后第2天，今日査房患者心电监护示生命体征平稳，一般 情况欠佳，神志清，精神可，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无心慌、气促， 末诉恶心、呕吐及切口疼痛，查体情况同前，腹腔引流管引流通畅，见淡血 性液体引出，约100ml，患者未诉通气、排便，今日嘱继续禁饮食，给予抗感 染、补液及能量支持治疗，嘱加强翻身活动，促进胃肠道动，预防静脉血栓， 并告知患者咳嗽、喷嚏及腹压升高时注意保护伤口，根据今日查血结果酌情 输血，继观病情变化。
病情经过
2019-03-23 今日张健主治医师查看病人，患者病情稳定，一 般情况良好，进食后未诉腹胀、腹痛不适，睡眠及大小便正常， 查体见：神志清，精神好，腹部平软，无压痛、反跳痛，伤口 无疼痛不适，伤口换药见伤口敷料包扎良好，无渗血、渗液， 伤口无红肿渗出，腹腔引流管无明显引流，张健主治医师看过 病人后属患者术后恢复可，嘱加强进食，少食多餐，加强下床 活动，继续抗感染及对症支持治疗。 2019-03-26 今日查房，患者病情稳定，一般情况可，饮食增 加，大小便正常，睡眠可，下床活动少，査体同前，患者现病 情稳定，以增加营养及对症支持治疗为主，继续现有药物治疗， 鼓励患者加强下床活动，观察病情变化。






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1、心理护理 多巡视病房，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，多 与患者沟通，了解患者及家属的需求，要注意根据病人的需要程度和接受能 力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中 的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对 治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。 2、术后严密观察生命体征：全麻清醒血压、脉搏平稳后半坐卧位。注意保 持卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动 3、持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防 吻合口水肿和吻合口瘘。注意引流液的性质及量，并准确记录引流量。如有 鲜血抽出，必须及时报告医生处理。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注 意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。 4、持续腹腔引流：保持引流管通畅，下床活动，引流袋一定要低于伤口位 置，以防逆行感染 。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。 要勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落。 5、营养护理 胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，对于不能进食或禁 食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，能进食者给 予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化