重大危险源安全巡视检查记录表
重大危险源安全系统监理巡视检查记录簿表
问题 安装验收（
具有资质的检测机构进行检验检测
已到位□ 基本符合□
已进行□ 基本符合□
2． 违反强制性标准具体条文
3． 其他问题
未到位□ 不符合□ 未进行□ 不符合□
处理意见：
1． 发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单
□
发现问题比较严重，详见工程暂停令
□
备注：
巡视检查安全监理人员：
实用文案
记录人签字：
标准文档
□有
□无
□ 通过审查
□ 未经审查
容
报告制度
提前 2 日书面报告安全生产监督机构
□有
□无
安装顺序
□ 按说明书规定、专项方案执行 □ 未按说明书规定、专项方案执行
安全防护
□ 佩戴安全帽 □ 高空作业佩戴安全带
□ 未佩戴安全帽 □ 高空作业未佩戴安全带
旁站 场地要求
塔机中心距离外墙 4 米，场地平整无杂物及障碍，上空不得有任何架
标准文档
重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：
日期：
年
月
日
施工单位：
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1． 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督
2． 执行专项方案及强制性条文
符合□
3． 安全技术交底
4． 检查特种作业人员、设备、设施
符合□
5． 其他
存在问题：
1． 不符合专项方案具体条款
工程名称：
序号
检查时间
1 2 3
4 5
6 7 8 9栋号部位重大危险源台帐存在问题
实用文案
填表人： 处理时间
备注
重大危险源安全检查记录表.doc
单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工安全负责人：单位工程名称施工单位筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作5、模板工程检查意见：模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落整改措施：由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。
重大危险源安全系统监理巡视检查记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源台帐
工程名称：填表人：
安全监理工作月报
（20XX 年6月 1 日至20XX 年6月30 日）项目名称：XX二期三批工程总监：XX
本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。
卸料平台安装安全旁站监理记录
塔吊安拆安全旁站监理记录
施工升降机安拆安全旁站监理记录
扣件式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
基坑施工现场安全监理检查记录表
重大危险源及危险较大工程一览表
工程名称：高塘岭镇廉租房工程施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司
注：对照清单结合本工程，有相应的危险性较大工程用“√”表示。
监理单位必须编制对应的安全监理实施细则。
重大危险源检查记录
长沙工程建设监理任有限责任公司项目监理部
年月日
监理发文管理台账
悬挑式卸料平台安全监理检查表（现场）。
重大危险源巡查记录表
28
起重作业时是否按要求设置作业警戒区并有专人监护
□符合要求□不符合要求□无
29
钢丝绳、卷筒、滑轮是否符合规范要求
□符合要求□不符合要求□无
30
起重吊装是否设有信号指挥人员
□符合要求□不符合要求□无
备注：
□符合要求□不符合要求□无
5
是否按设计要求规范修坡
□符合要求□不符合要求□无
6
是否按设计要求分层开挖
□符合要求□不符合要求□无
7
扣件式钢管脚手架
立杆基础是否符合方案设计，立杆底部是否按要求设立底座垫板
□符合要求□不符合要ห้องสมุดไป่ตู้□无
8
是否按规范要求设置纵、横向扫地杆
□符合要求□不符合要求□无
9
架体是否按规范要求与建筑结构拉结
14
防
火
焊接、氧割等动火区域是否配备灭火器
□符合要求□不符合要求□无
15
氧气、乙炔气瓶间距是否小于5米
□符合要求□不符合要求□无
16
施工作业区是否严禁吸烟或在安全地点设置安全吸烟区
□符合要求□不符合要求□无
17
易燃材料是否统一堆放并采取安全防护措施
□符合要求□不符合要求□无
18
高空
作业
“四口”、“五临边”是否按规范要求设立防护
23
工作接地与重复接地是否按规范要求设置
□符合要求□不符合要求□无
24
线路是否老化破损，接头是否按规范要求处理
□符合要求□不符合要求□无
25
线路是否按规范要求设短路、过载保护
□符合要求□不符合要求□无
26
配电线路架设或埋设是否符合规范要求
3重大危险源巡查记录表
重大危险源巡查记录表
单位工程名称
颐景名苑一期1#楼
施工单位
以上相关班组在明天整改完毕
整改结果：
整改合格
施工员： 平安员： 监理工程师：
重大危险源巡查记录表
单位工程名称
金谷湾住宅小区工程
施工单位
长沙市建立工程集团
检查日期
检查部门(公司、工程部、队、自检)
检查内容：(同时检查是否制订了定期平安检查制度、文明现场制度和季节性、节假日平安检查记录)
1、脚手架
2、模板
长沙市建立工程集团
检查日期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查部门(公司、工程部、队、自检)
检查内容：(同时检查是否制订了定期平安检查制度、文明现场制度和季节性、节假日平安检查记录)
1、临时用电
2、脚手架
3、模板
4、高处作业
检查意见：〔对重大事故隐患另附整改通知单〕
1、有的地方未到达三级配电，二级保护，保护接地、接零混乱
2、外架的连墙杆未一柱一拉，洞口防护无防护
1、模板
2、塔吊
检查意见：〔对重大事故隐患另附整改通知单〕
1、模板支撑固定在外架上
2、塔吊指挥有时找不到人
整改方案：(定人、定时间、定措施)
以上相关班组在明天整改完毕，指挥罚款二佰元
整改结果：
施工员： 平安员： 监理工程师：
1、模板
2、高处作业
3、物料提升机
检查意见：〔对重大事故隐患另附整改通知单〕
监理重大危险源检查记录表
监理重大危险源检查记录表
监理在进行重大危险源检查时需要详细记录检查过程、发现的问题以及采取的措施。
以下是一个可能用于监理重大危险源检查的记录表格的简单示例：
监理重大危险源检查记录表:
说明：
1.日期：记录检查的具体日期。
2.检查项目：将检查分为不同的项目，如工地安全管理、危险化
学品管理、电气安全等。
3.检查内容：详细描述检查的具体内容，例如检查制度、设备、
操作等。
4.检查发现：记录在检查中发现的问题或不符合要求的情况。
5.整改措施：对于发现的问题，明确采取的整改措施，可以是下
发通知书、停用设备、要求培训等。
6.整改责任人：指定负责整改的责任人。
7.整改完成日期：记录整改措施的完成日期。
这样的记录表有助于监理及时发现和解决工地中存在的危险源问题，确保施工过程的安全性。
请注意，具体的检查项目和内容可能需要根据工地实际情况进行调整。
重大危险源监理检查记录表
38
是否无防雨罩
合格
39
周围是否存在易燃易爆物品
合格
40
危险区域是否未办动火申请单
合格
41
“三宝”“四口”防护
作业人员是否未按规定戴安全帽系安全带
合格
42
在建工程外侧是否无安全网
合格
43
楼梯口电梯井口是否无防护
合格
44
预留洞口坑井是否无防护
合格
45
通道口是否无防护
合格
46
阳台、楼板、屋面、临边是否无防护
合格
20
是否有高压电未挂高架空和警示标志
合格
21
电线是否乱搭乱接
合格
22
配电线规格选择是否不当
合格
23
是否未采用TN-S系统
合格
24
大型机械塔吊
安全保护装置不全或无效
合格
25
是否缺少无力矩限制器或不灵敏
合格
26
是否无限位器或不符合要求
合格
27
附着装置是否不牢固
合格
28
塔吊与架空线路是否小于安全距离无防护措施
合格
29
塔吊指挥是否不当
合格
30
是否无安全准用证使用
合格
31司机(指挥人员)是否来自证上岗合格32
塔吊基础是否不符合要求
合格
33
小型机械
圆盘锯是否无锯盘护罩
合格
34
传动部位是否无防护护罩
合格
35
是否未做接零保护、无漏电保护装置
合格
36
安装后是否无验收手续
合格
37
电焊机使用
是否未做保护接零,无漏电保护装置,
3重大危险源巡查记录表
3重大危险源巡查记录表重大危险源巡查记录表项目名称：云溪大汉新城C地块 13-20#楼施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）整改计划：（定人、定时间、定措施）整改结果、整改完成时间：检查人：记录人：重大危险源巡查记录表项目名称：金谷湾住宅小区工程施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）1、机械设备2、脚手架3、模板整改计划：（定人、定时间、定措施）以上三点相关班组及材料部门在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：重大危险源巡查记录表项目名称：金谷湾住宅小区工程施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）1、临时用电2、脚手架3、模板检查计划：（定人、定时间、定措施）以上相关班组在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：重大危险源巡查记录表项目名称：金谷湾住宅小区工程施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）1、临时用电2、脚手架3、模板4、高处作业整改计划：（定人、定时间、定措施）以上四点相关班组在明天整改完毕整改结果、整改完成时间：整改合格施工员：安全员：监理工程师：金谷湾住宅小区工程检查日期：（日期）施工单位：XXX检查部门：（公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录1、模板2、高处作业3、物料提升机检查意见：对重大事故隐患另附整改通知单。
重大危险源安全监理巡视检查记录表
4、检查特种作业人员、设备、设施符合□基本到位□不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反专项方案具体条文
3、其案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不改，书面上报建设主管部门□
备注；
巡视检查安全监理人员：
记录人签字：
总监理工程师签字：
重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：徐闻县粮食企业集团公司职工公租房AB幢工程
施工单位：徐闻县建筑安装集团公司
日期：年月日
检查时间：时分至时分
重大危险源名称及部位：
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证护员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合□基本到位□不符合□
重大危险源安全监理巡视检查记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：徐闻县粮食企业集团公司职工公租房AB幢工程
施工单位：徐闻县建筑安装集团公司
巡视、检查内容:
1、专职安全生产管理人员或持证护员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合口基本到位口不符合□
3、安全技术交底已进行□未符合□
4、检查特种作业人员、设备、设施符合口基本到位口不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反专项方案具体条文
3、其它问题
处理意见：
1、发现问题不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不改，书面上报建设主管部门□
备注;
巡视检查安全监理人员：记录人签字:
总监理工程师签字:。
重大危险源巡查记录表
□符合要求 □符合要求
□不符合要求 □ 无 □不符合要求 □ 无
4
钢 管
立杆、纵向水平杆、横向水平杆是否按规范要求设立
□符合要求 □不符合要求 □ 无
5脚
手
是否按规范要求设置纵向剪刀撑或横向斜撑
□符合要求 □不符合要求 □ 无
6 架 脚手板是否按规范要求满铺，有无铺设不牢、不稳和探头板 □符合要求 □不符合要求 □ 无
7
是否按规范要求设置人员上下专用通道
□符合要求 □不符合要求 □ 无
8
焊接、氧割等动火区域是否配备灭火器
□符合要求 □不符合要求 □ 无
9防
氧气、乙炔气瓶间距是否小于5米
□符合要求 □不符合要求 □ 无
10 火
施工作业区是否严禁吸烟或在安全地点设置安全吸烟区
□符合要求 □不符合要求 □ 无
11
易燃材料是否统一堆放并采取安全防护措施
重大危险源巡查记录表
项目名称 检查人
东六线道路工程项目部
施工单位
中国建筑第五工程局有限公 司
检查日期
年月日
序号
检查内容
检查情况及整改情况
1
立杆基础是否符合方案设计要求，立杆底部是否按要求设立底 座、垫板或垫板
□符合要求
□不符合要求 □ 无
2扣
件
3式
是否按规范要求设置纵、横向扫地杆 架体是否按规范要求与建筑结构拉结
20
配电线路架设或埋设是否符合规范要求
□符合要求 □不符合要求 □ 无
21
钢丝绳、卷筒、滑轮是否符合规范要求
□符合要求 □不符合要求 □未吊装
起
22 重 是否安装荷载限制装置、行程限位装置及钢丝绳防脱钩装置 □符合业时是否按要求设置作业警戒区并有专人监护
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符合□ 基本符合□ 不符合□
存在问题：
；
；
；
；
；
；
处理见：
1、发现不符合专项施工方案或强制性标准，进行整改，详见监理通知单 □
2、发现问题比较严重，危及工程安全，要求停工整改，详见工程暂停令 □
3、其他□
整改情况：
巡视检查监理人员（签字）
年月日
安全巡视检查记录
时间
危险源
重大危险源安全巡视检查记录表
工程名称：盛世金源施工单位：湖南益阳工程公司
日期： 年 月 日
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1、专职安全员到位情况
2、执行专项方案有强制性条文
3、安全技术交底
4、检查特种作业人员、设备、设施
5、其他
已到位□ 未到位□
符合□ 基本符合□ 不符合□
已进行□ 未进行□
检查内容
处理情况
检查人员
安全巡视检查记录
工程名称：
监理单位：