依诺肝素在血透中的应用

Source: Reinhard Klingel et.al Kidney Blood Press Res 2004;27:211–217
小 结
• LMWH在血透中对脂代谢影响小 • 使用LMWH发生骨质疏松的危险性显著低于UFH • 血透中易发生低血压的患者最好应用LMWH抗凝 • 依诺肝素单剂抗凝是血液透析可以采用的有效 而简便的体外抗凝方法
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低分子肝素的分子量分布
J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353
Int Angiol. 1996 Sep;15(3Байду номын сангаас:252-6
LMWH改善脂代谢紊乱的机制
LMWH使患者LPL、LCAT储备的消耗减少 LMWH阻断LPL、LCAT与脂蛋白结合的作用较UFH弱 LMWH使患者的LPL、LCAT活性恢复较快
LMWH对骨代谢的影响
Bhandari等比较了LMWH和UFH对骨母细胞影响发现：
克赛在血透中的处方资料 • 用于血液透析体外循环中，防止血栓形成
处方资料推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血倾 向的血液透析患者，应减量。应于血液透析开始时，在 动脉血管通路给予依诺肝素。上述剂量药物的作用时间 一般为4小时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予 50至100 AxaIU/kg的剂量。
• Saltissi: 单剂注射克赛可以在血透中提供有效并安全的 抗凝效果。在体外循环中，克赛预防血栓形成的作用 优于UFH，且与用药相关的小出血的风险减少。 • Beata Naumnik：单剂注射克赛比普通肝素具有更低剂量， 更简便和可靠的抗凝效果，平均剂量为0.67 mg/kg
依诺肝素适用于长期血透患者
低分子肝素 在血透中的应用
血液透析的概念
血液透析（Hemodialysis），简称血透，通 俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液 净化技术的一种。其利用半透膜原理，通 过扩散、对流体内各种有害以及多余的代 谢废物和过多的电解质移出体外，达到净 化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及 酸碱平衡的目的。
LMWH和UFH均可浓度依赖性地抑制骨丘的形成 LMWH和UFH均可浓度依赖性地降低ALP(碱性磷酸酶）活性 发挥同等的抑制作用LMWH的浓度是UFH的6-8倍
提示:使用LMWH发生骨质疏松危险性显著低于UFH
Thromb Haemost. 1998 Sep;80(3):413-7
低分子肝素相对于普通肝素优势显著 ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出:
与对照组相比，*P<0.01;与无肝素透析相比，#P<0.05
J Lab Clin Med. 1976 Apr;87(4):648-58
低分子肝素的优势
LMWH对脂代谢的影响
250 200
(mg/dl)
150 100 50 0
UFH LMWH
TC
TG
apoB
93例MHD患者LMWH替代UFH前后的血脂水平
体外循环装置的促凝血特性
血液透析时体外循环需要抗血栓
• UFH：－抗凝效果好 －价格便宜 －需aPTT监测
• LMWH：－抗凝效果好 －安全性高 －不需aPTT监测 －价格高
UFH的缺点
• • • • • 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 影响脂质代谢 可引起骨质疏松：抑制骨形成、 促进骨吸收 干扰血小板功能
低分子肝素具有以下优势： • 安全性良好 • 疗效可靠 • 使用方便 • LMWH比普通肝素更适宜血透
高出血风险患者更需要用LMWH取代UFH
• • • •
老年患者，特别是>80岁的患者 肾功能不全者 肝功能不全者 非活动性消化道溃疡
LMWH的优点
• • • • 相对生物半衰期长 对血小板影响小、不易引起出血并发症 具有良性降脂作用 对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发 生率低 • 透析中低血压发生率低 • 对透析中炎症因子的影响小 • 使用方便，安全性大
• 依诺肝素适用于长期血透患者的抗凝治疗，4小时内抗Xa 活性保持在0.4 IU/ml水平之上，单剂抗凝治疗是简便，有 效和安全的。
1. a Anti-Xa activity (median values with 25th–75th percentiles; graphic interpolation) during 105 HD treatments with single bolus enoxaparin anticoagulation (enoxaparindose 50 IU/kg, median total dose3,225 IU)
依诺肝素对高危出血患者是安全的
• Pouzol：慢性肾衰患者透析期间体外循环的抗栓， 依诺肝素不同血管途径0.5mg/kg 和 0.75mg/kg给药， 抗血栓高效且安全。 • Reach：高出血风险的长期血透患者，依诺肝素 0.5mg/kg能使近一半的患者获得理想的抗栓效果和安全性
体外循环单剂抗凝，克赛作用和安全性优于UFH
指南：常规血液透析应首选低分子肝素
UFH对脂代谢的影响
长期使用UFH可导致TG降解率下降， 产生高TG 血症
TG降解率（%）
正常对照者 尿毒症未透析者 无肝素透析患者 UFH透析患者 90 ±6.7 78.33±2.17* 74.18 ±4.33* 66.21 ±3.29*#
TG（mmol/l）
1.41 ±0.23 1.77 ±0.56 1.64 ±0.45 2.04 ±0.11*
★ 依诺肝素（YNGS）4000IU ★