医院授权委托书范文

医院授权委托书范文

有效证件号码：住址：

临床诊断：

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日

备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]

委托人（患者本人）：性别年

龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日

医院授权委托书范文 [篇3]

委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________

的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：

工作单位：

联系电话：

受委托人：

与委托人关系：

工作单位：

联系电话：

北京地坛医院签署日期：

医院授权委托书范文 [篇4]

患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因患病住

院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、

诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日