自体脂肪移植面部填充知情同意书
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4、医生已将替代的医疗方案透明质酸钠注射填充及其相应医疗风险告知于我，我表示理解并（同意/不同意）选用。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者签名
签名时间
11、术后手术部位仍会留有瘢痕，两侧瘢痕也不可能完全对称，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但有极其个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
12、术后肿胀时间较长（轻者1-6个月，重者1年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
13、可能出现麻醉意外、心脑血管意外、麻药中毒、过敏、休克甚至死亡。
自体脂肪移植填充面部手术知情同意书
姓名
性别
年龄
Baidu Nhomakorabea科室
床号
病案号
诊断：
拟定于在□静脉辅助麻醉□全身麻醉□椎管内麻醉下行
手术潜在风险和对策
对于美容手术，医师虽尽最大努力，但由于个人审美观不同和受目前医疗水平限制，不一定能完全满足美容就医者的要求，可能效果不尽如人意或出现并发症等。因此，医师不能对手术结果做出任何保证。您有权知道手术性质、目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：
院方承诺
1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3、院方承诺所使用的植入物均经过国家和地方有关部门的批准，符合《国家相关主管部冂》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。
6、硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
7、女性部分手术应避开月经期。
8、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克，甚至危及生命。
9、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
10、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；不洁和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
就医者或其监护人承诺
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守告知书中所列的或者医师根据具体情况特別告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
1、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生；
2、就医者必须年满18岁，具有完全行为能力的凡未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者由其监护人陪同就医；
14、脂肪栓塞、肺栓塞。
15、损伤相应部位血管、神经。
16、损伤术区及周围组织、器官可能。
17、吸脂区凹凸不平整，变硬、褶皱、包块、血肿、血清肿。
18、面部特殊事项：1）术后因肿胀因素，双侧面部不完全对称2）部分脂肪吸收，需要二次或多次填充，费用按照医院规定收取3）局部脂肪液化，包裹，钙化可能19.其它：
3、就医者治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选做交流及资料刊用，求美者对此无异议；
4、就医者严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；
5、就医者如有手术禁忌症、以及患有精神异常、瘢痕增生、糠尿病、高血圧、心脏病、肝肾疾病及其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，将不由医方负责。
监护人签名
监护人与就医者关系
签名时间
医生签名
签名时间
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者签名
签名时间
11、术后手术部位仍会留有瘢痕，两侧瘢痕也不可能完全对称，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但有极其个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
12、术后肿胀时间较长（轻者1-6个月，重者1年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
13、可能出现麻醉意外、心脑血管意外、麻药中毒、过敏、休克甚至死亡。
自体脂肪移植填充面部手术知情同意书
姓名
性别
年龄
Baidu Nhomakorabea科室
床号
病案号
诊断：
拟定于在□静脉辅助麻醉□全身麻醉□椎管内麻醉下行
手术潜在风险和对策
对于美容手术，医师虽尽最大努力，但由于个人审美观不同和受目前医疗水平限制，不一定能完全满足美容就医者的要求，可能效果不尽如人意或出现并发症等。因此，医师不能对手术结果做出任何保证。您有权知道手术性质、目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：
院方承诺
1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3、院方承诺所使用的植入物均经过国家和地方有关部门的批准，符合《国家相关主管部冂》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。
6、硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
7、女性部分手术应避开月经期。
8、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克，甚至危及生命。
9、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
10、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；不洁和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
就医者或其监护人承诺
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守告知书中所列的或者医师根据具体情况特別告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
1、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生；
2、就医者必须年满18岁，具有完全行为能力的凡未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者由其监护人陪同就医；
14、脂肪栓塞、肺栓塞。
15、损伤相应部位血管、神经。
16、损伤术区及周围组织、器官可能。
17、吸脂区凹凸不平整，变硬、褶皱、包块、血肿、血清肿。
18、面部特殊事项：1）术后因肿胀因素，双侧面部不完全对称2）部分脂肪吸收，需要二次或多次填充，费用按照医院规定收取3）局部脂肪液化，包裹，钙化可能19.其它：
3、就医者治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选做交流及资料刊用，求美者对此无异议；
4、就医者严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；
5、就医者如有手术禁忌症、以及患有精神异常、瘢痕增生、糠尿病、高血圧、心脏病、肝肾疾病及其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，将不由医方负责。
监护人签名
监护人与就医者关系
签名时间
医生签名
签名时间