中西医结合治疗肛周脓肿

中西医结合治疗肛周脓肿

【概述】肛周脓肿是肛管、直肠周围软组织或间隙内发生的急性化脓性感染，常为肛腺感染所致。破溃或切开引流后多发展为肛瘘，为门诊常见病种。

【诊断步骤】 1.问诊要点（1）肛周疼痛的时间、部位、范围，有无红肿、发热、畏寒、周身不适等。

（2）是否伴会阴、直肠坠胀感、里急后重、排便或排尿困难等。

（3）既往有无肛周外伤、感染或相关手术病史。

2.体检要点（1）观察双臀是否对称，检查肛周肿痛的部位、范围，有无局部发红肿胀、皮温升高、压痛、硬结、波动感、破溃流脓等。（2）直肠指诊可触及硬结、肿块并有压痛。

3.辅助检查（1）一般检查 1）血常规：全身感染症状较重者白细胞和中性粒细胞明显升高。 2）直肠指诊：可触及压痛性硬结或肿块，脓肿形成时可触及波动感，穿刺可抽出脓液。 3）肛镜（或乙状结肠镜）检查：可发现相应的肛窦凹陷、充血和肿胀，挤压肿块时，有脓液由该处或皮肤破溃处流出。黏膜下脓肿可见直肠黏膜局限性隆起，充血或有脓性物附着。

（2）选择性检查 1）直肠内超声：可发现脓腔并协助穿刺定位。 2）脓肿穿刺：复发感染或伤口长期不愈时可抽出脓液行细菌培养和药敏，指导抗菌治疗。3）CT：明确深部脓肿或小脓肿，在诊断难以明确时可选用。 4）三维立体超声、磁共振成像：适用于复杂性肛周脓肿和怀疑存在高位复杂性肛瘘者。

4，要点（1）肛周皮下脓肿：特点为肛周持续性剧烈疼痛、明显红肿和触痛。位于肛门前方可致尿潴留，位于肛门后方可致骶尾部胀痛。脓肿形成后有波动感，一般无全身感染症状。（2）坐骨肛管间隙脓肿：表现为肛门一侧的持续性胀痛逐渐发展为剧烈的持续性跳痛，活动和排便时加重。视诊患臀红肿，双侧不对称，可有排尿困难。（3）骨盆直肠间隙脓肿：主要表现为全身感染症状如高热、畏寒、周身不适。局部症状为直肠坠胀感、里急后重，常伴排尿困难。

5.鉴别诊断要点（1）与化脓性汗腺炎相鉴别：化脓性汗腺炎好发于肛周皮下，多个汗腺感染后造成多个皮下瘘管相互贯通而形成。可有数10个小硬结、红肿和瘘口，病变仅位于皮下，不与直肠、肛隐窝相通，易于鉴别。

（2）与肛门、直肠肿瘤相鉴别：肿瘤一般为实性，无波动感和瘘口，直肠指诊可触及质硬不平肿物，指套可有脓血，多无明显的急性感染症状，肠镜下活检可鉴别。 6.确定诊断（1）根据临床表现、直肠指诊触及肿块时有压痛和波动感，脓肿穿刺抽出脓液基本可确定诊断。（2）但当诊断难以明确时，应及时行超声或CT检查证实。

【治疗方法】 1.西医治疗（1）一般治疗：温水坐浴，局部理疗。

（3）对症治疗：口服缓泻剂以减轻排便疼痛；全身感染表现较重者应行对症、补液支持。（3）对因治疗：其病原菌多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。1）脓肿未形成时可先采用经验治疗（治愈率可达30%～88%），根据病情可选

用口服阿莫西林0.5g，3～4次/天；或头孢拉定0.25～0.5g，3～4次/天等。2）非复杂性肛周脓肿切开引流术后不推荐使用抗菌药物，因为抗菌药物既不能降低其复发率，亦不能缩短愈合时间。

3）伴明显感染表现、免疫力低下、或合并全身性疾病、或单纯引流不能缓解症状的患者可使用抗菌药物。治疗前应穿刺抽取脓液行细菌培养和药敏试验。4）对人工心脏瓣膜、既往有细菌性心内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者在脓肿切开引流前推荐使用抗菌药物。

5）严重感染、合并有其他部位感染、或非特异性细菌如结核菌感染的患者应住院治疗。（4）手术治疗：切开引流为最主要的治疗方法。一旦脓肿形成即应切开引流，切口应尽可能靠近肛缘，要完全打开脓肿间隔，并保证引流通畅。在保证引流充分的情况下也可行小切口细乳胶管引流，在脓腔愈合时拔除（多需3～10天）。

3.中医治疗

肛周脓肿属中医学“肛痈”的范畴。临床上脓成则宜切开引流，针对早期或溃后不愈者，可使用中医康复治疗。

（1）中医内治：辨证先分期，临床常见有火毒蕴结证、热毒炽盛证、阴虚毒恋证等证型。治以清热解毒为主，辨证辅以透脓、养阴等治法。常用方剂有仙方活命饮、透脓散、青蒿鳖甲汤合三妙丸等。

（2）其他治疗：初期可用金黄膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；脓成则早期切开引流；溃后用红油膏纱条引流；脓尽用生肌散纱条。

【风险规避】 1.误诊防范（1）高位肛周脓肿表现不典型，如有时表现为高热、下腹痛、腹泻、里急后重可被误诊为急性菌痢。肛管括约肌间或盆腔直肠脓肿无典型临床表现，仅直肠指诊有盆腔或直肠压痛和波动感，容易漏、误诊。（2）肛周脓肿刺激膀胱引起尿急、尿频或排尿困难时可误诊为泌尿系感染，或肛瘘未发现内口而误诊为肛周脓肿等。仔细询问病史和查体，结合脓肿穿刺或必要的辅助检查可以避免误诊，术中也应进一步探查明确。 2.医患沟通（1）一般告知：增加膳食纤维，避免辛辣刺激，及时治疗便秘和腹泻，积极治疗肛周炎症如肛窦炎、肛乳头炎等。（2）风险告知：肛周脓肿切开引流后大多也会形成肛瘘或复发（复发率为3%～44%，马蹄形脓肿复发率高达50%），需要再次手术治疗。告知保守治疗病情可能反复，无论保守或切开引流后期大多都需行肛瘘手术治疗。