复杂性尿路感染的诊断与治疗.ppt

复杂性尿感的临床表现和诊断标准
分类
标准 临床
实验室
急性膀胱炎 尿急、尿频、尿痛、排尿困难、 ≥10WBC/mm3
耻骨上疼痛＋复杂因素
≥104cfu/ml
急性肾盂肾 发热、寒战、腰痛、有/无尿路 ≥10WBC/mm3
炎
刺激症＋复杂因素
≥104cfu/ml
实验室诊断
脓尿
✓ 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 ✓ 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ ✓ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。
Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
院内尿感病原学
25
24
20
16
15
11
10
88
6
5
554
2
0
大肠杆菌 肠球菌属 绿脓杆菌 念珠菌 克雷伯菌 肠杆菌属 奇异变形 CoNS 金葡菌 其他真菌
抗菌药物治疗
依据细菌药敏结果进行针对性治疗 * 肠杆菌科：氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、
氨曲南、氨基糖苷类、泰能
* 绿脓杆菌: β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类 * 肠球菌: 氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、
呋喃妥因
耐药菌的治疗 ESBL β内酰胺类 + 酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类 MSS 耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素 MRS 万古霉素、利福平、磷霉素、
尿细菌学检查
▪ 镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml ▪ 尿培养： ✓ 膀胱穿刺液定量培养阳性 ✓ 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml ✓ 导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml • 高渗培养、衣原体、支原体培养 • 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性
功能异常
回肠导管和其它尿流改道术 神经源性膀胱 膀胱输尿管返流
异物 其它
尿路感染的复杂因素
留置导管 输尿管支架 肾盂造瘘 肾衰、肾移植 免疫抑制剂 多种药物耐药的病原菌感染 医院内获得性感染 合并前列腺感染 老年人的尿路感染 糖尿病、妊娠 无分泌状态
无分泌状态
非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有 特殊的(A、B)物质的人
健康女性单纯性尿感
抗感染治疗 考虑行为因素：性交后排尿，改变避孕方式
5-20或更多 1-2 <1 <1 <1
复杂性尿感
21-54 1-10 1-17
5 2-10 2-19 6-20
1-4 1-23 1-4 1-2
2
Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67
单纯性膀胱炎病原学
90
86
80
70
60
尽管未经认可，已广泛用于孕妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的 时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的 对肠球菌有效的抗生素一起使用
复杂性尿感的肠外用药
药物
头孢曲松 头孢吡肟* 氟喹诺酮类***
环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 庆大霉素（±氨苄西林）
氨苄西林（+庆大霉素） TMP-SMZ*** 氨曲南 氨苄西林-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 派拉西林-他佐巴坦 亚胺培南-西司他丁
60 50 40 30 20 10
0 肺炎克雷伯杆菌耐药率（%）
李家泰 中华医学杂志2001，81（1）8
氨苄西林 头孢唑林 头孢克洛 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星
90 80 70 60 50 40 30 20 10
控制性治疗
复杂性尿感
否 门诊，尿培养 经验用药（口服）
是
改为或继续口服用 药１０－１４天
症状严重
是
住院，尿培养，血培养 经验用药（肠外）
72ｈ内症状 明显缓解
否
重新考虑抗生素的敏感性 尿路形态学检查
纠正可以纠正的复杂因素
不一定随要访常规随访 尿培养
修改治疗方案 疗程14天或更长
疗程结束后1-2w 尿培养
影像学诊断
X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 排泄性尿路造影 超声波检查 CT检查 同位素检查
膀胱输尿管返流分级
复杂性和非复杂性尿路感染的区分
正常
肾脏显影
正常或不正常
无相关病变
有临床表现 无肾脏功能、结构损害
伴有相关病变 •糖尿病 •肾衰 •吸毒 •免疫抑制剂
不正常
•结石 •梗阻 •膀胱输尿管返流
复杂性尿路感染的诊断与治疗
流行病学
发病率高 1.5亿人/ 60亿美元/年/全球 主要见于女性 占院内感染的35-45％，院内G-菌血症的首位原因 糖尿病患者中的发病率为的9-21％ 妊娠妇女中的发病率为4-10％
尿路感染的分类
感染部位：下尿路、上尿路 发作形式
初发或孤立发作 再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次
导尿管相关尿感病原学
30
28
25
24
20
15
10
9
8
8
7
11 10 6
5
0
酵母菌 大肠埃希菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 表葡菌 肠球菌 变形杆菌 混合感染 其他
Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
200 400 500
q12h q24h q12h q12h q12h q24h q8h
推荐经验用药，但不要用于孕 妇，哺乳妇女或<18y的患者 尽管未经认可，已广泛用于孕 妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球 菌感染的时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或 与广谱的对肠球菌有效的抗生 素一起使用
0 大肠杆菌耐药率（%）
李家泰 中华医学杂志2001，81（1）8
氨苄西林 头孢唑林 头孢克洛 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星
青霉素G 氨苄西林 头孢曲松 万古霉素 替考西林 环丙沙星 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星
肠球菌的耐药率
粪肠球菌（%） 13.31 8.60 21.86 0.00 0.00 30.11 33.33 25.00 24.37 20.07
屎肠球菌（%） 77.36 73.58 83.02 0.00 0.00 47.17 43.40 39.62 41.51 37.74
复杂性尿路感染的预防
纠正复杂因素 雌激素替代 果汁、乳酸饮料 特制的乳酸杆菌（口服或阴道用药） 抗黏附素疫苗 低剂量长程治疗
受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院
内感染等
混合感染 和真菌感染有较高的发病率
表3 尿路感染的病原菌(%)
病原菌
G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷伯菌属 枸橼酸杆菌 肠杆菌 铜绿假单孢菌
其它
G＋病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌 B族链球菌
金葡菌 其它
非复杂性尿感
70-95 1-2 1-2 <1 <1 <1 <1
200
40/200 80/400 50or100
250 125 200 100
给药次数
每天一次 每周3次 每天一次 每天一次 每天一次 每天一次 每天一次
-
药物
氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP-SMZ 头孢泊肟酯 头孢克肟 氨苄西林
复杂性尿感的口服用药
剂量(mg) 间隔
建议
500 250-500 200-300 160/800
宿主的免疫反应
获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体 Tamm-Horsfall蛋白
入侵途径
▪ 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 ▪ 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多
为葡萄球菌和白色念珠菌 ▪ 淋巴途径：非重要途径
病原学
病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形 杆菌、肠球菌等
感染相关因素
宿主防御能力 病原微生物毒力和数量 免疫反应
尿路自然防御机制
尿流方向 低pH值 高渗透压 高尿素氮浓度 高有机酸浓度 前列腺分泌
抗黏附机制 -尿道黏液
-Tamm-Hosfall 蛋白
免疫球蛋白 吞噬作用
尿路感染的复杂因素
梗阻或结构因素
泌尿道结石 肿瘤 输尿管和泌尿道狭窄 膀胱憩室、前列腺肥大 肾囊肿、肾下垂、海绵肾
复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿
复杂性尿路感染
与泌尿系统的结构﹑功能异常或与患者的 免疫状况﹑合并症相关联的尿路感染
▪ 感染的控制和根除与复杂因素相关联 ▪ 是导致慢性肾盂肾炎的根本原因
Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
复杂性尿感病原学
35
32
30
25
22
20
20
15
15
10
10
5
54
5
11
0 复杂性尿感
大肠杆菌 肠球菌 绿脓杆菌 表葡菌 混合感染 克雷伯菌 奇异变形 腐葡菌 酵母菌 其它
复杂性尿感的口服用药
药物
氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP-SMZ 头孢泊肟酯 头孢克肟
剂量(mg)
500 250-500 200-300 160/800
200 400
氨苄西林
500
间隔
q12h q24h q12h q12h q12h q24h
q8h
建议
推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳 妇女或<18y的患者
50
40
30
20
10
43
3 1.4 0.8 0.5 1.3
0 单纯尿感
大肠杆菌 腐葡菌 克雷伯菌 奇异变形 肠杆菌属 柠檬酸菌属 肠球菌属 其他
JAMA,1999;281:736-38
单纯性肾盂肾炎病原学
89 90
80
70
60
50
40
30
20
10
4
4
5
2
0 单纯肾盂肾炎
大肠杆菌 奇异变形 克雷伯菌 混合感染 其他
剂量(mg)
1000-2000 1000-2000
200-400 250-500 200-400 3-5mg/kg 1mg/kg
1000 160/800
1000 1500 3200 3375 250-500
间隔
q24h q12h
q12h q24h q12h q24h q8h q6h q12h q8-12h q6h q8h q6-8h q6-8h
菌尿的发生率
40
35
30
25
20
15
10
5
11
0 <1岁
5 1
1-5岁
40
35
35
20
20
5 1
6-15岁
1 16-35岁
36-65岁
>65岁
女性 男性
Infect Med 1999,16:533-40
病原毒力因素
大肠杆菌毒力 ✓ 黏附尿路上皮细胞
-菌毛（I 型、P型） ✓ 溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白 产脲酶菌：奇异变形杆菌 耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株
非复杂性
肾脏损害和败血症的危险 复杂性
治疗原则
尽可能去除复杂因素 治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治百度文库 轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，
SMZco； 重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，
必要时联合氨基糖苷类 根据药敏结果调整抗菌药物 疗程14－21天 ▪ 对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物
定位诊断
症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特
异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、
乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应
复杂性尿路感染的预防
药物
持续预防 TMP-SMZ TMP-SMZ
TMP 呋喃妥因 头孢克罗 头孢氨苄 诺氟沙星 （其他喹诺酮类也有效）
性交后预防 TMP-SMZ
TMP-SMZ 呋喃妥因 头孢氨苄 诺氟沙星 环丙沙星
氧氟沙星
剂量(mg)
40/200 40/200
100 5or100
250 125or250
老年人尿感的危险因素
尿失禁 膀胱膨出、前列腺肥大 膀胱残尿量增多 尿流量减低 泌尿科及妇科手术 雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多
局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降 至0.5次/年
▪ 尿路器械操作和手术机会增加
Clin Infect Dis 2000,30:152-6