治痹需重剂_用法宜细究_王士福治疗痹证经验

此药不但有疏风散湿之功，若用至 ６０ｇ既有镇痛之神效又无不良反应。清 热以大剂白虎汤为主。若脉洪大者， 石膏量少则１２０ｇ，多则２５０ｇ，此乃从 《吴鞠通医案》中治赵姓太阳痹案中 悟 出 。 其 方 用 生 石 膏 １ ８ ０ｇ， 并 云 ： “（治痹）六脉洪大已极，石膏少用， 万不见效，命且难保。”又治一停饮 兼痹案，每方生石膏用至２４０ｇ之多， 并 云 ： “停 饮 兼 痹 脉 洪 ， 向 用 石 膏 无 不见效，自正月服药至十月，石膏将 近百斤之多。”热毒之解毒，用白花 蛇舌草３０ｇ，忍冬花、藤各３０ｇ。
关于服法，若二乌如上重量和煎 法，其剧痛１剂即缓，２～３剂痛止大 半，甚至疼痛消失，或只感痛处微 麻，此时即可停用二乌，加薏米３０ｇ， 泽泻２０ｇ，通草１０ｇ，以甘淡渗泄其 毒 ， 防 其 逐 渐 蓄 积 为 害 ， 服２ ～ ３剂 后 再加原二乌各３０ｇ，如此反复十余剂， 可使寒痹散疼痛止而不伤正，多可获 良效。观近用二乌者，畏其大毒，轻 量ｌ２ｇ，重量不过１５ｇ，不敢重用，但 敢久用。此正合二乌中毒之特性，小 量虽仅有小毒，然久服必蓄积为大 毒，又未达二乌有效之量，其后果是 中毒而无效！笔者用二乌各３０ｇ非盲目 大胆也，是以配甘草先煎以去其毒而 存其效，故敢于重用而不敢久用耳！
半夏和南星两味为豁痰之要药， 观伤科书治骨折诸方，多有重用南星 者，深思其理，始悟古人以南星专止 骨之痛。又经多年体验，南星对各类 骨关节疼痛者，多收捷效。
虫类搜剔络道之药，如全蝎、僵 蚕、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可选 用。临证体会，此类虫药若入煎剂， 影响疗效，以轧细末冲服为好。若邪 浊阻络难通者，可再加麝香少许，香 窜通络，以助虫类搜剔之力。
热痹宜大剂清热解毒，搜剔痰瘀 热痹初起多有发热、口渴、脉洪 大或滑数，状似温病邪在卫气，伴有 关节疼痛，数日后关节疼痛部位出现 局部红肿，并有灼热感，初起多发生 于踝、膝、腕、肘、肩等大关节处， 其中以踝、腕最为多见。若久而不 愈，即逐渐累及诸小关节。病在大关 节易愈，小关节难疗。
治疗当以疏透、清热、解毒为 法。疏透用牛蒡子、连翘、芥穗之 类，切忌过用大辛大温之剂。如疼痛 较重，舌苔白厚而滑者加独活一味，
豁痰重用半夏、南星各６０ｇ。按 《黄帝内经》十三方中有“半夏秫米
汤”治不寐，《灵枢》谓其效曰： “覆杯则卧矣 。 ”观《吴鞠通医案》 治不寐每用半夏少则一二两，重则四 两，临证用吴氏之量治不寐数十年， 取效甚捷，从未发生过不良反应，可 证古人早已掌握半夏镇静之功也。多 年临证体会，半夏不同之用量具有不 同功效，如６～１２ｇ具有和胃之功； １０～２０ｇ则有降逆止呕，化痰畅中之 效；若３０ｇ以上能安神疗不寐；６０ｇ以 上又具有镇痛之效。
此类热痹所难医者，以其反复 也，往往此处肿痛消失不数日，他处 又现肿痛。若反复一次较一次轻者， 亦为向愈之兆，应嘱患者坚持服药。 此症不经数月治疗，鲜有完全获效者！
典型病例 患者，女，４１岁，工 人。１９８５年１２月来诊。发病月余，周 身关节疼痛，尤以踝、膝、腕、肘为 甚，痛不可近，终日号哭，行动不 便，走路需人协助，踝、腕关节肿而 红 热 ， 发 热 ３７．５～ ３ ９ ℃ 。 口 渴 ， 便 燥，舌质红苔黄且厚，脉滑大。化 验：类风湿因子阳性。观前方多用温 燥，或服中成药风湿寒痛片，反致病 势加重。此热痹也。湿热互结，着于 关节，又过服辛燥，湿邪虽去而热邪 化毒，致使关节红肿。今审症、舌、 脉乃阳明经、腑皆热皆实，大有入营 之势，治宜先清阳明气分之热，通腑 之实。略加营阴之药，以防热邪由气 入营；再以复阳明阴液，并解毒之品 以化其热毒。组方：生石膏１２０ｇ，知 母３０ｇ，生大黄１０ｇ（后下），枳实１５ｇ， 白花蛇舌草６０ｇ，忍冬花、藤各３０ｇ， 元 参 ３０ｇ， 生 地 ３０ｇ，丹皮２０ｇ，赤芍 ２０ｇ。上方服３剂后，腑气已通，热退 至３８℃以下。疼痛稍缓，红肿未消。 此腑气虽通、热虽退半，但热毒之邪 已与原湿邪所化之痰浊，阻于关节络 道，非重剂豁痰及虫类搜剔则不为 功。原方去大黄、枳实，加半夏６０ｇ， 南星６０ｇ，山慈菇１５ｇ，全蝎１０ｇ，轧细 末吞服。后以此方加减，服百余剂， 共用生石膏１５ｋｇ余，痊愈。化验类风 湿因子阴性。
名老中医经验
CHINESE COMMUNITY DOCTORS
治痹需重剂，用法宜细究
－－王士福治疗痹证经验
曲世华 １３００２１长春中医药大学附属医院ＩＣＵ病房
王士福教授是天津中医药大学教 授，主任医师，著名临床中医家。王 老在中医儿科建树颇丰，其治疗痹证 亦有独到之处，积累了丰富的临床治 验，为临床医师治疗痹证提供了许多 有益的指导。现就其痹证的临床经验 总结一二，供参考。
尚有关节肿痛低热，并兼见坚硬 红斑加豆大或环形红圈者，亦甚难
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名 老社中查 专区 医题体经用 讲认座 验药 证 指 导
愈，常以白花蛇舌草、银花、山慈 菇、红芽大戟以解毒；大剂白虎以清 热；当归、赤芍、生地、丹参、丹皮 以养血活血清营；再加穿山甲、土鳖 虫以逐瘀软坚，每每收效。
寒痹并用二乌，大剂暂服 临床常见者有二类：其一是下肢
单侧疼痛剧烈，不能屈伸着地，睡眠 也不能卧于痛侧，其痛处多由环跳穴 经委中、承山下至昆仑穴，发病诱因 多由感受寒凉而起。常治以《金匮》 乌头汤加四物汤，每取捷效。取效速 否，取决于川、草乌之剂量。此病机 是下肢阳微又为寒邪所袭，寒凝血滞 于阴络，营气不通所致，非大剂辛热 活血则不为功，故川乌、草乌并用各 ３０ｇ。二乌皆温经定痛之药，而川乌之 力缓而效持久，草乌则效速而不耐 久，今二者并用速效而持久矣。然二 乌《本草经》皆谓其有大毒，是否可 用此重量？经多年临床体会，川乌、 草乌只要配伍、煎法、服法合宜，虽 量大效显且速而不中毒，用之不当即 使小量也会中毒。二乌之中毒量和有 效量非常接近，古人尝谓：“药弗瞑 眩，厥疾弗瘳。”“瞑眩”即指二乌 之毒性反应。又据曹颖甫注释《金 匮》乌头汤云：“乌头其颗甚小，一 枚约有今制三钱，五枚则可两半 矣。”重用二乌，配伍以生甘草３０ｇ， 且二乌同生甘草先煎１小时，后下余 药，其毒自解。
着痹重用豁痰 病者肩臂酸痛而沉重，手指疲软 有时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉 滑或浮滑Biblioteka Baidu多发一侧，中年以上多有 之。此症若以寒、热痹治之难以取 效，此乃湿痰流注关节所致。当以燥 湿豁痰为主，常用丹溪指迷茯苓丸加 味，重用豁痰药治之，每每获效。方 用：半夏６０ｇ，茯苓２０ｇ，枳实１５ｇ，风 化硝１０ｇ，南星６０ｇ，鹿衔草３０ｇ，片姜 黄１５ｇ，全蝎１０ｇ。若脉浮滑兼有风邪 者，加独活３０ｇ。此方亦治肩臂难以屈 伸者。
若病久关节疼痛红肿，僵直难以 屈伸者，此为毒热之邪着于关节，与 痰浊瘀血相结，互阻于络道，最为难 治。于前法外，当加豁痰破瘀之品， 并以虫类药搜剔络道。清热仍以忍冬 花、藤各３０ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，加山 慈菇１０～１５ｇ，红芽大戟６～１２ｇ，此二 药乃万病解毒丹（又名玉枢丹）之主 药。徐灵胎赞其方：“此秘药中之第 一方也，用药之奇不可思议。”
王 老 认 为 ， 痹 证 实 者 多 ， 虚 者 少；热者多，寒者少。治痹首当分清 虚、实、寒、热，万勿为风、寒、湿 三邪所局限。初病切忌温补，久病治 风亦宜结合养血；治寒宜结合补火； 治湿宜结合健脾益气；治热宜结合滋 阴、解毒，以防烁阴耗液，热郁化 毒。临证多从温病治法，初病以清 卫、气之热为主，久病以清营、血之 热为主；久病必虚，治以益气养血。
若病久失治或误用辛温大热之 剂，致使关节肿大、拘挛变形而肌肉 削瘦如梭状者，最为难治。此因精 血、津液被热毒煎烁所致，治宜养血 增液，滋润筋肉关节，壮肾益精以滋 下源为主，如四物、吴氏增液汤及丹 溪之虎潜丸等以缓缓图之。若关节疼 痛难忍不可近者，常以张觉人《外科 十三方考》所载之“五虎下西川”合 小活络丹二方加减为丸，以汤剂送 服。即：蜈蚣５条，全蝎１５ｇ，穿山甲 ２０ｇ， 僵 蚕 ３０ｇ， 乌 梢 蛇 ３０ｇ， 乳 香 ３０ｇ ， 没 药 ３ ０ ｇ 。 上 为 细 末 ， 以 草 乌 ３０ｇ煎汤，以汤泛上药为小丸，每次服 １０ｇ，效果甚好。
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另有下肢痛痹者，多在两腿腘窝 至小腿肌肉处，即委中以下至承山穴
和承筋穴之间，以酸沉、麻木胀痛为 特点，站立行走则重，卧床高位则 轻。此痛与风、寒、湿、热痹不同， 多发于５０岁上下之老年人。治疗当以 温经散寒，养血通脉为主，以“当归 四逆汤”加刘寄奴、苏木、土鳖虫以 助通脉之力，加黄芪２０ｇ以领诸走血 药。药用：当归２０ｇ，芍药３０ｇ，桂枝 １５ｇ，细辛３ｇ，通草３ｇ，刘寄奴３０ｇ， 苏木３０ｇ，土鳖虫１０ｇ，甘草１０ｇ。若两 下肢不温者，可加附子１０ｇ。
若高热期已过，时而低烧，关节 红肿疼痛，此时邪已入营，当于前方 中加清营之品，如生地、元参、丹 皮、赤芍等。若脉细数，舌质红绛者 重用清营药。若脉洪或滑，舌质微绛 中有黄白苔者，多用清气之白虎，少 用清营之甘寒、咸寒。比如叶天士所 云：“其热传营，舌色必绛。绛，深 红色也，初传绛色，中兼黄白色，此 气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可 也。”若低热，经多方疏透、清气、 泄营诸法久而不退者，宗张宗祥《医 药浅说》常加山川柳一味１５～２０ｇ，每 获捷效。
肾虚腰膝痹痛，应温补肝肾，祛痰疏 风通络 ４０岁以后则肾气虚。肾主骨，腰 为肾之府，故肾虚则腰痛。因乙癸同 源，肾气虚则肝气亦虚。肝主筋，膝 者筋之府，肝气虚则膝痛。年老肝肾 虚则脾之运化水湿之功亦弱，加以夙 有湿邪之患于络道，难免痰阻于关 节，故老人多有肾气虚挟顽痰阻络之 腰、膝痛症，常于补肝肾剂中加豁痰 祛风通络之品。自制有益肾疗骨刺 方，用之即可缓解疼痛，常服肝肾之 气壮，骨刺可得控制而削也。药用： 鹿衔草３０ｇ，风化硝１０ｇ，骨碎补２０ｇ， 肉苁蓉２０ｇ，桑寄生２０ｇ，山萸肉１５ｇ， 半夏３０ｇ，南星３０ｇ，独活３０ｇ，全蝎 １０ｇ。用此方屡治屡验，收效甚捷。