吉林省农机事故案卷

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B1

农机事故案卷目录

B2

农机事故案件移送书

注：一式二份，移交单位、接收单位各一份

B3

农机事故报案、立案登记表

B4

农机事故现场勘查笔录

时间：年月日时分至时分地点：

勘查机构：

当事人：

现场勘查情况：

事故处理员：执法证件号：

事故处理员：执法证件号：

记录人：

当事人签名或盖章：

农机事故现场勘查笔录（续页）

第页共页

B5农机事故现场图

事故处理员绘图员当事人或见证人签字

B6

农机事故车辆技术检验书

B7

第 1 页共页

农机事故照片粘贴纸

第页共页

B8

农机事故暂扣车辆及遗留物品登记凭证

B9于年月日收到

事故处理员：

农机事故当事人陈述材料

姓名性别民族出生日期

身份证号码籍贯文化程度

驾驶证准驾车型领证日期车辆号牌

驾驶证号保险凭证号

户籍所在地（国籍、护照号）

现住地

单位及联系方式

经我自行请求（应农机监理），现将农机事故经过陈述如下：

当事人：年月日B10

询问笔录

询问机关

询问地点

询问时间年月日时分至时分询问人

记录人

被询问人：姓名性别年龄

职务联系电话

工作单位

住址

问：我们是执法人员，这是我们的执法证件，请你确认。

答：

问：

答：

被询问人签名或盖章：（第 1 页共页）

笔录纸

被询问人签名或盖章：（第页共页）

B11

农机事故处理通知书

第号

：

特此通知

年月日事故处理员：

电话或通讯地址：

B12

授权委托书

委托人：年龄：身份证号：

住址及联系方式：

受委托人姓名：工作单位：

身份证号：

住址及联系方式：

受委托人姓名：工作单位：

身份证号：

住址及联系方式：

现委托上述受委托人参与农机事故处理工作，作为我方委托代理人。代理人：的代理事项及权限为：

代理人：的代理事项及权限为：

委托人：

受委托人：

年月日

B13

2农机事故认定书用复写纸统一制作。

B14

农机事故损害赔偿调解申请书

：

当事人姓名性别年龄

身份证号车辆牌号联系电话

现住址或单位

于年月日时在

发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机监理部门对农机事故损害赔偿进行调解。请求事项：

申请人：

年月日

B15

农机事故调解记录

开始时间年月日时分结束时间年月日时分调解地点

事故处理员

（1）当事人（或代理人）：姓名性别年龄身份证号联系方式

现住址或单位

（2）当事人（或代理人）：姓名性别年龄身份证号联系方式

现住址或单位

（3）当事人（或代理人）：姓名性别年龄身份证号联系方式

现住址或单位

各方意见及调解结果：

B16

农机事故损害赔偿调解（终结）书

2.农机事故损害赔偿调解（终结）书用复写纸统一制作。

农机事故损害赔偿调解（终结）书（续页）

B17

农机事故案卷材料粘贴纸

B18

农机事故支付（垫付）费通知书

第号

保险公司：

拖拉机驾驶人驾驶号拖拉机（有无保险及保险证号：）在发生农机事故，根据《吉林省农业机械事故处理办法》第二十条的规定，请你（单位）在接到本通知后向支付（垫付）

抢救治疗费用，其收据暂时由你（单位）保管。

特此通知

（印章）

年月日

事故处理机构：

通讯地址：联系电话

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