直肠癌MRI诊断

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区域淋巴结（N）
Nx N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b 区域淋巴结无法评价 无区域淋巴结转移 有1-3枚区域淋巴结转移 有1枚区域淋巴结转移 有2-3枚区域淋巴结转移 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有 肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 有4枚以上区域淋巴结转移 4-6枚区域淋巴结转移 7枚及更多区域淋巴结转移
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Histologic Criteria for T Staging of rectal （2003 criteria from the International Union Against Cancer）。 Tumor Stage T1 Tumor invades the submucosa T2 Tumor invades the muscularis propria T3 Tumor penetrates the muscularis propria and invades the subserosa or non—peritonealized perirectal tissue T4 Tumor directly invades other organs or structures
T2期直肠癌
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T3期肿瘤侵及直肠周围脂肪。肿瘤周围有宽的切除边缘，且 直肠系膜筋膜周围没有淋巴结，因此是T3 CRM－。
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T3期，浸润直肠 周脂肪。
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T2期，肿瘤局限于肠壁， 但肿瘤的纤维成形反应 导致直肠周围绞合。
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肿瘤侵及直肠系膜脂肪和切除边缘前方，因此是 T3 CRM＋。 将接受术前长期的放化疗后行TME手术。
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直肠解剖
直肠上平第3骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约 12～15cm。 解剖学上，直肠分为三部分：下1／3（7-10cm）， 中1／3（4-5cm），上 1／3（百度文库-5cm）。直肠上1/3前面和两侧 有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、 腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下1/3无腹膜。 直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵，环肌 层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与 肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有两个弯曲，上 部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾骨尖的弯曲， 称会阴曲。在冠状面直肠尚有右、左、右侧的弯曲，但不恒定。
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直肠解剖 肛管的标志为附着于直肠肌层的肛提肌。识别直肠 的下界十分重要，因为要决定直肠肿物与肛提肌之间 的距离，它是坐骨直肠窝的上界，对于外科手术计划 至关重要。直肠被脂肪组织环绕形成直肠系膜，直肠 系膜包含了淋巴结，血管和几种纤维隔，并且被直肠 周围筋膜环绕，当TME作为外科手术方法时，直肠周 围筋膜代表了切除的界限（CRM）。
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MRI对直肠癌的N分期： N分期是局部复发的重要危险因素，然而同其他影 像检查一样，MR对淋巴结转移的敏感性和特异性的。 有学者认为当淋巴结的短径>5mm或有尖锐的模糊的 边缘或呈斑点状不均匀的表现时，可确定转移，但 并不是所有阳性的淋巴结都符合此标准。 现在也有淋巴结特异性造影剂研究，主要是超小铁 离子的应用。这些粒子被淋巴结内网状内皮组织细 胞选择性吸收，导致PDWI和T2WI图像上为低信号。 病理的淋巴结，网状内皮组织细胞被肿瘤细胞替代， 不摄取造影剂而有一个相对较高的信号强度。
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直肠MRI显示
直肠壁包括了三层，能够被MRI识别。T2WI是最适合 识别直肠壁的解剖。 MRI中内层高信号层代表了粘膜层和粘膜下层（这两 层无法区别）。中间低信号层代表肌层本身，外部高信 号层代表直肠周围脂肪。直肠周围筋膜被识别为薄的， 低信号，包裹直肠周围系膜和直肠周围脂肪。直肠周围 筋膜能够在后外侧清楚的显示，前方与前壁的前列腺精 囊筋膜(denonvillier 筋膜）难以鉴别。
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肿瘤位臵： 痔环上15cm的肿瘤被认为是乙状结肠癌，按乙 状结肠癌处理。 低位直肠癌：远侧缘距痔环0～5cm。 中位直肠癌：远侧缘距痔环5～10cm。 高位直肠癌：远侧缘距痔环10～15cm。 （低位直肠癌局部复发率高，直肠系膜脂肪远 端逐渐变细，提示低位直肠癌更易浸润周围结 构，且手术切除较困难）
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T2—肿瘤局限于肠壁。 T3—宽周围切除边缘的肿瘤或T3 CRM－。 T3—浸润周围切除边缘的肿瘤或T3 CRM＋（红箭）。 T4—浸润到精囊和前列腺的肿瘤。
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为了使病人达到最佳的结果，将病人分级至关重 要。 T1期患者可以接受局部治疗（如保肛手术，保肛 内窥镜微创手术） T2、T3期患者需要TME手术。T4期患者将需要长 期的术前放疗（化疗），使肿瘤发生退变，以期 分期降低。 (T2建议，T3、T4必须) 而肿瘤的扩散深度和淋巴结受累及的范围对预后 非常重要。
T1期直肠癌
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通过以上两 图我们可以 看出，MRI 很难鉴别直 肠癌T1期及 T2期，而临 床上对于这 两期肿瘤也 通常采用 TME手术。 T1、T2期肿 瘤局限于肠 壁，预后较 好。
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直肠解剖
白线提示双侧肛提 肌与直肠下界相连， 双侧肛提肌形成坐 骨直肠窝上界。
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*确立TN分期时，如邻近原发肿瘤周围脂肪内发现最大直径>3
mm的结节,没 有残留淋巴组织，这也看作为区域淋巴结转移。如果结节<3 mm 则称为原发 肿瘤跳远扩散。
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黑箭指示 直肠周筋 膜前缘与 前列腺精 囊筋膜分 界不清。
白箭指示直肠周围筋膜，呈线 状的信号，其内是高信号直肠 周脂肪。直肠壁内侧见线状高 信号为粘膜、粘膜下层。
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直肠癌－MRI
Rectal Cancer-MR imaging
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概述 直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见.50岁 之后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤 相对罕见,类癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃肠道基 质瘤（〈1％）。 最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切 除，局部复发率高达40％。 随着医学的发展，直肠癌手术采用了TME（全 直肠系膜切除术），即完全切除肿瘤及包含淋巴结 的系膜组织，并由辅助治疗转向新辅助放疗，明显 改善了直肠癌患者术后复发率和生存率。
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上方黑箭指示双 侧肛提肌，中间 黑箭头显示肛提 肌附着点，即直 肠下界。
旋转箭头 指示肛管 内外括约 肌。
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T4期肿瘤侵犯前列腺。需长期放化疗及扩大根治术治疗。
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直肠周围绞合
MRI发现直肠周围组织浸润的敏感性达到82％， 但是当直肠周围绞合时，MRI的诊断就存在缺 陷。 其是肿瘤向内生长或纤维成形性反应的结果， 为了安全起见或避免分期不足，有学者建议将 伴直肠周围绞合的肿瘤归为T3期。
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成像参数
相控阵表面线圈直肠MRI有很多技术方法.要优化成像一致的意 见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。 直肠MRI基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法： 只使用T2WI 及使用T1WI和T2WI。 近年来对比剂的进展使得增 强图像成为必需，尽管增强T1WI对于直肠癌分期作用还在进一 步摸索。 目前高分辨T2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSE序 列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（3-5mm）. 小视野（240-250mm）,平面内分辨率0.8-1.0mm.。成像包括轴 位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三维空间结构。 脂肪抑制T2WI有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。
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精确的术前肿瘤分期，也就是检测直肠周 围脂肪的浸润程度，包括直肠周围筋膜， 淋巴结受累情况。——MRI
全直肠系 膜切除术 是否可行 TME术前是否 需要放化疗
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MRI——线圈使用
直肠MR成像线圈包括直肠内线圈、相控阵表面线圈。 直肠内线圈：能够获得高分辨率的图像，能够充分的显示肠管 壁的层次，但无法清晰的分辨粘膜层和粘膜下层。直肠内线圈 主要的缺点是对肠管狭窄和高位直肠癌的评估较困难。而且 FOV较小，无法完整的评估直肠周围结构，其效果与直肠超声 相当。（我院无直肠线圈） 相控阵表面线圈：直肠MRI获得高空间分辨率的图像，因此对 肠管壁的层次提供一个完整的评估，相对于直肠内线圈，使用 相控阵表面线圈能够使病人更舒适。肠管狭窄性病变和直肠乙 状结肠交接处肿瘤均能够被评估，并且直肠周围筋膜，直肠周 围脂肪也能够被显示。