术前病例讨论-股骨粗隆间骨折
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停微量泵改为口服药
请营养科会诊后给予肠内营养粉剂
双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示：较术前无明显改变。
术后第十三天：顺利出院！
术后可能出现的并发症
1肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS,坠积性肺炎
2心脏心肌梗塞
3泌尿系泌尿系感染
4胃肠道电解质紊乱，营养不良
5皮肤压疮
6老年患者术后易出现与出血量不成比例的血红蛋白下降
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
思考
以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？
入院处理及完善术前检查
入院处理：心电监护
低流量吸氧
监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查：
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功
能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
心率：68次/分
胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
肌钙蛋白：0.01ng/ml
心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；
2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
术前诊断
1.左股骨粗隆间骨折（Evans ILeabharlann Baidu）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
补充诊断：
6.结节性甲状腺肿
7.左肾囊肿
思考
术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？
手术过程中可能出现的问题及处理方法？
处理：
1.病重
2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差）
提高氧流量
加强镇静
再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml
3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：
PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L；HGB：85g/L；
CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L；
基本信息
赵德荣女101岁
主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况
神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg心率：68次/分体温：36.8℃
专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。
深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼
电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养
营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养
压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床
术前准备
麻醉方式：硬膜外麻醉
手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术前血压：140/70mmHg心率：70次/分
备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。
备术中抗生素。
手术
2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间
术中自体血回收291ml，输血后无不良反应
手术时间：2小时35分钟
术中出血：450ml补液：1900ml
行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？
老年人手术
手术目的：
第一、手术为维持生命的延续；
第二、提高身体功能和生活质量。
手术原则：
1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；
2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；
3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。
老年人髋部手术相对区域安全标准
身体重要器官的相对安全区域标准如下：
左髋关节正位片
左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）
胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）
心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
血常规、生化
血气、凝血
入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。
治疗方案
1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗
4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg
5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg
5.蔗糖铁250ml
术后第（一）天
患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、躁动。
监测：血压：200/100mmHg心率：120次/分氧饱和度：95%
体温：37.6℃
处理：
1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压；
呼吸科会诊：1.加强抗感染
2.化痰、平喘
神经内会诊：行头颅CT、MRI（患者家属拒绝检查）
逐渐恢复
患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。
术后第七天：
RBC：3.63*1012/L；HGB：112g/L；ALB：32.4g/L；CRP：93g/L；D-二聚体：0.950mg/L；K：4.27mmol/L；Na：140.00mmol/L
——20分钟后血压：154/65mmHg
2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：
PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L；HGB：85g/L；CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L；
心电图：1.窦性心动过速；2.房早；3.左室高电压；4. st段改变。
一.心功能：
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；
心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；
严重心律失常，心律失常小于6次/分；
平时可步行上楼。
二.肺功能：
无哮喘、气促、咳嗽；
屏气时间大于30秒；
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。
三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
讨论
手术禁忌症判断的不足之处。
治疗过程中的不足之处。
针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常
甲状腺B超示：结节性甲状腺肿
泌尿系B超示：左肾囊肿
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年
胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
术后急查：RBC：1.95*1012/L
HGB：67g/L
——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）
ALB：13.4g/L
——给予白蛋白10g静滴（st）
术后第（一）天
术后治疗：
1.抗感染;100mlNS+2g凯斯
2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g
3.抗血栓：低分子肝素钠4000u
向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。
术前准备——流程
入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术
可能出现的问题及术中对策
1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。
2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。
K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L
——给予静脉补充钾、钠；悬浮红细胞800ml静滴
心电图：1.异位节律；2.快速房颤；3. st段改变。
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
心脏彩超、双下肢B超：较前无明显异常。
4.急请心内科会诊：1.调整血压——.硝普钠泵入
2.调整心率——胺碘酮静注、胺碘酮泵入
2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。
评估汇总
患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,风险相对比较大。
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
胸部、双下肢B超：未见明显异常。
3.急请心内科会诊：密切监测血压变化
呼吸科会诊：1.解痉平喘
2.镇静
本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、胡言乱语。
术后第（四）天
患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉
监测：血压：180/100mmHg心率：150次/分氧饱和度：95%
血气：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）
呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）
2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
心内科相关检查
入院血压：200/90mmHg
——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。
5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。
术后预防并发症——流程
手术并发症及预防措施
肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰
请营养科会诊后给予肠内营养粉剂
双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示：较术前无明显改变。
术后第十三天：顺利出院！
术后可能出现的并发症
1肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS,坠积性肺炎
2心脏心肌梗塞
3泌尿系泌尿系感染
4胃肠道电解质紊乱，营养不良
5皮肤压疮
6老年患者术后易出现与出血量不成比例的血红蛋白下降
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
思考
以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？
入院处理及完善术前检查
入院处理：心电监护
低流量吸氧
监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查：
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功
能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
心率：68次/分
胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
肌钙蛋白：0.01ng/ml
心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；
2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
术前诊断
1.左股骨粗隆间骨折（Evans ILeabharlann Baidu）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
补充诊断：
6.结节性甲状腺肿
7.左肾囊肿
思考
术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？
手术过程中可能出现的问题及处理方法？
处理：
1.病重
2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差）
提高氧流量
加强镇静
再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml
3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：
PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L；HGB：85g/L；
CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L；
基本信息
赵德荣女101岁
主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况
神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg心率：68次/分体温：36.8℃
专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。
深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼
电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养
营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养
压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床
术前准备
麻醉方式：硬膜外麻醉
手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术前血压：140/70mmHg心率：70次/分
备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。
备术中抗生素。
手术
2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间
术中自体血回收291ml，输血后无不良反应
手术时间：2小时35分钟
术中出血：450ml补液：1900ml
行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？
老年人手术
手术目的：
第一、手术为维持生命的延续；
第二、提高身体功能和生活质量。
手术原则：
1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；
2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；
3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。
老年人髋部手术相对区域安全标准
身体重要器官的相对安全区域标准如下：
左髋关节正位片
左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）
胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）
心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
血常规、生化
血气、凝血
入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。
治疗方案
1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗
4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg
5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg
5.蔗糖铁250ml
术后第（一）天
患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、躁动。
监测：血压：200/100mmHg心率：120次/分氧饱和度：95%
体温：37.6℃
处理：
1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压；
呼吸科会诊：1.加强抗感染
2.化痰、平喘
神经内会诊：行头颅CT、MRI（患者家属拒绝检查）
逐渐恢复
患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。
术后第七天：
RBC：3.63*1012/L；HGB：112g/L；ALB：32.4g/L；CRP：93g/L；D-二聚体：0.950mg/L；K：4.27mmol/L；Na：140.00mmol/L
——20分钟后血压：154/65mmHg
2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：
PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L；HGB：85g/L；CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L；
心电图：1.窦性心动过速；2.房早；3.左室高电压；4. st段改变。
一.心功能：
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；
心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；
严重心律失常，心律失常小于6次/分；
平时可步行上楼。
二.肺功能：
无哮喘、气促、咳嗽；
屏气时间大于30秒；
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。
三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
讨论
手术禁忌症判断的不足之处。
治疗过程中的不足之处。
针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常
甲状腺B超示：结节性甲状腺肿
泌尿系B超示：左肾囊肿
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年
胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
术后急查：RBC：1.95*1012/L
HGB：67g/L
——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）
ALB：13.4g/L
——给予白蛋白10g静滴（st）
术后第（一）天
术后治疗：
1.抗感染;100mlNS+2g凯斯
2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g
3.抗血栓：低分子肝素钠4000u
向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。
术前准备——流程
入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术
可能出现的问题及术中对策
1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。
2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。
K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L
——给予静脉补充钾、钠；悬浮红细胞800ml静滴
心电图：1.异位节律；2.快速房颤；3. st段改变。
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
心脏彩超、双下肢B超：较前无明显异常。
4.急请心内科会诊：1.调整血压——.硝普钠泵入
2.调整心率——胺碘酮静注、胺碘酮泵入
2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。
评估汇总
患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,风险相对比较大。
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
胸部、双下肢B超：未见明显异常。
3.急请心内科会诊：密切监测血压变化
呼吸科会诊：1.解痉平喘
2.镇静
本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、胡言乱语。
术后第（四）天
患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉
监测：血压：180/100mmHg心率：150次/分氧饱和度：95%
血气：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）
呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）
2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
心内科相关检查
入院血压：200/90mmHg
——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。
5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。
术后预防并发症——流程
手术并发症及预防措施
肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰