股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)

•股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)

•2009年03月04日电力医院骨科

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股骨近端解剖

定义：股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆（小转子）下缘之间的骨折。

概述：股骨粗隆间骨折多见于老年人，男性多于女性，约为1．5：1，属于关节囊外骨折。美国每年发生超过25万例髋部骨折，总的的治疗费用估计超过80亿美元，其中股骨粗隆间骨折约占1/2,我国统计股骨粗隆间骨折患病年龄平均为70岁，比股骨颈骨折患者高5~6岁，高龄患者长期卧床引起并发症（肺炎；褥疮；泌尿系感染）较多，病死率为15~20%。

股骨粗隆部有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髋内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。

病因及危险因素：

1.直接暴力：大粗隆受到直接打击。

2.间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展。

3.骨质疏松：骨质疏松本身不是单独的危险因素，但绝经后妇女增加

锻炼、激素替代治疗并摄入足够的钙质能够降低股骨粗隆间骨折（髋部骨折）的发生率。

分类及分型：

1.按骨折线方向分型：此分型目的在于表示其稳定性。

(1)顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。

(2)逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。

临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。

A图为顺粗隆间线型（骨折） B图为逆粗隆间线型（骨折）

2. 改良Evans或Evans-Jensen分型系统：

Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。Ⅰa型：两骨折片段，骨折无移位。Ⅰb 型：两骨折片段，骨折有移位。Ⅱa型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。Ⅱb型：3骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后内侧支持。Ⅲ型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅱa型和Ⅱb型的结合。Jensen研究发现Ⅰa、Ⅰb型骨折94％复位后稳定；Ⅱa型骨折33％复位后稳定；Ⅱb型骨折21％复位后稳定；Ⅲ型骨折8％复位后稳定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比，改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。

左图为EvansⅠa 型 右图为EvansⅠb 型

EvansⅡa 型

EvansⅡb 型

EvansⅢ型 3.Boyd-Griffin 分型

1949年Boyd 和Griffin 将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5 cm 的所有骨折。Ⅰ型：由大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21％)。Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折-粗隆间前后线型骨折，正位片上出现类似Ⅰ型的前后线性粗隆间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上附加骨折可被发现(占36％)。Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。

Boyd-GriffinⅠ型

Boyd-Griffin Ⅱ型

Boyd-GriffinⅢ型

Boyd-GriffinⅣ型

无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：1.内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)；2.后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内

固定在股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。

临床表现及诊断:

外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，Bryant三角（髂骨三角）底边缩短，大粗隆髂前上棘连线（Shoemaker线）交点位于中线旁的上侧，大粗隆高于髂坐线（Nelaton线），局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

鉴别诊断

股骨颈骨折：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点的外下方，粗隆间骨折外旋角度多大于股骨颈骨折。X线片可帮助鉴别。

治疗：

患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。

股骨粗隆间骨折多为高龄老人，由于死亡和髋内翻的高发生率，外国已经很少采用非手术治疗，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。但在手术条件不具备时仍可采用非手术治疗：

1.非手术治疗，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。

牵引疗法：适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较严重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋，对Ⅰa、Ⅰb型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。

对不稳定性骨折牵引的要求是：a.牵引重量，约占体重1/7；b.一旦髋内翻畸形矫正后，需保持占体重1/7～1/10（约5～7公斤）的牵引重量，以防髋内翻畸形再发；c.牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引。

2.陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截