医疗机构基本情况

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医
疗
机
构
公
章
年月日
批准单位公章
批准单位意见
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请 表
医疗机构名称
医疗机构代码
地
址
电话号码
床位数
具有麻醉药 品、第一
类精神药品 处方权执业医
师数量
药学部门 负责人签章
医疗机构 法定代表人 （负责人）
签章
邮政编码 平均日门诊
量
医疗机构公章： 年月日
批准单 位意见
核受单位
医疗管理部门负责人印 章及签字
（公章）
药学部门负责人印章及 签字
（盖章） 供应日期：
年月日
1、采购明晰表上的印章及签字要与印鉴卡上的印鉴及
备 签字相符。
注
2、此表一式两份在医药经营单位供应并盖间后一份留 存经营单位，一份留存医疗机构。
3、此表留存2年备查。
审核人签字：
（公章）
年月日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无 病床，只填写牙椅数。
河北省医疗机构
麻醉药品和第一类精神药品采购明晰表
购用单位名称： 地址：
印鉴卡编号： 采购日期： 年 月 日
品名
规 单 数量 上期 支出 结存 本期 本期
格位
购入
购入 核售
医疗机构
医疗机构负责人印章及 签字
医疗机构 名称
医疗机构 代码
地址
电话
姓名
医 疗 签名 机 构 负 责 印鉴 人
医疗机构基本情况
床位数
姓 医名 疗签 管名 理 部 门 负印 责鉴 人
邮政编码
平均日门诊 量
姓名
药 学 签名 部 门 负 责 印鉴 人
药学部门负责人于 年 月 毕业于
现职称
采 姓名 购 签名 人 员 印鉴
身份证号码
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