理赔工作计划

2015年理赔工作计划

针对2015年理赔绩效考核指标变化，理赔人员经过开会讨论制定以下工作计划：

一、做好案件督促。

新的绩效考核指标中增加了理赔端到端50日结案率，该指标最大的难点就是如何缩短客户报案后提交索赔申请的时间，针对该情况理赔人员将从两个方面做好督促。一是督促客户。运用好公司刚刚开发的理赔“案件追踪系统”及时调取报案信息，第一时间与客户沟通了解出险情况，告知客户索赔需要提供的手续。每隔3到5天短信或者电话提醒客户，避免一些客户因为工作忙或是忘记而影响了时效。二是督促业务员。与客户沟通过后提醒业务员及时提醒并协助客户提交索赔手续，为客户提供及时、周到的服务。

二、做好立案前排查。

绩效考核指标中调查3日查讫率及案件5日结案率是任务较重的部分，对时效要求较高，因此缩短查勘时间是提高时效的根本办法，这就要求根据往年查勘经验考虑到案件可能下发的调查内容，在案件立案前就做好调查工作，这样在案件下调查时就第一时间将已做过的调查内容进行回复，减少查勘内容，缩短调查时间。主要针对以下几个方面的案件做好前置排查工作：

1、重大疾病类。

该类案件会要求排查既往病史及农合、医保报销情况，因此

必须做好排查。

2、客户购买保单2年内出险的医疗索赔案件。

客户购买保单后短期出险的案件是调查的重点，该类案件审核人员都会下调查排查既往病史及农合、医保报销情况，该类案件属于排查重点。

3、常规死亡类案件。

主要是指客户提供的索赔材料中缺少二级及二级以上医疗机构出具的死亡证明、派出所户口注销证明、火化证明这三项证明之一的或是三项都没有的会发调核实死亡真实性。

4、涉及多个遗产继承人。

死亡类案件中涉及到受益人为法定的且遗产继承人较多的、继承份额分割到多人的，一般都会发调核实《遗产继承声明》真实性。

5、借贷安心产品类。

审核人一般会发调核实还贷明细，核实身故真实性。

6、意外医疗类。

审核人会发调核实出险人身份，核实出险经过。

7、意外身故类。

接到报案后需第一时间到现场核实出险经过，事故现场拍照，做见证人访谈笔录了解出险经过，出险人拍照，做家属访谈笔录了解第三方给付情况，除建工险外的此类案件都需要走访邻居做访谈笔录或是电话录音了解出险经过。

8、保费豁免类。

同意外身故类调查。

查勘人员需要抽时间到各机构翻阅已提交手续的案件并进行案件筛选，及时进行前期排查。

三、立案时间需要统筹安排。

由于周六、日2天计算在时效内，但是像派出所、交警队、医疗机构这些单位周末是不办公的，涉及到需要到这些机构进行排查的周末两天会耽误2天时效，如果审核人周五发调查那么案件基本都会超时效。因此考虑到审核人审核案件和发调查的时间，立案时必须要考虑到周末时效问题。经讨论，建议立案时间固定在周一至周三全天，这样即使是周四早上发的调查，周四、周五一天半时间也足够完成案件的调查。

四、做好与上级的沟通。

案件查勘完毕录入系统后利用微信或者电话提醒分公司审核人员及时查看并进行审核。对于一些有疑问的调查及时与发调人员沟通，了解发调人员发起本次调查的目的，避免因理解有误或是调查不完整而影响了调查时效。

完成好绩效考核指标需要各机构和各岗位人员团结一心、互帮互助、及时沟通，相信在龚总的指导下，在各部门的沟通配合下，理赔人员一定能较好的完成各项指标考核。