介入知情同意书
知情同意书(动脉PTA+STENT) 模板1
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科血管造影检查暨介入治疗知情同意书患者姓名陆振华性别男年龄75岁病床号8 住院号646346目前诊断：双下肢动脉粥样硬化；高血压拟定操作：经股动脉穿刺行左下肢动脉DSA检查+左下肢股动脉球囊扩张（备支架置入术）今由医师说明检查/介入治疗的必要性和可能发生的意外及并发症，诸如：1.造影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，荨麻疹；重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。
延迟反应可发生于24小时后。
大剂量造影剂注入后造成急性肾功能损伤。
2.检查中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其他病变，需更改检查方法或无法继续进行检查。
3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死，假性动脉瘤、动静脉瘘形成。
4.穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成；动脉粥样斑块、附壁血栓脱落；导管折断、导管及导管鞘内血栓脱落，造成或加重肢体远端缺血症状。
穿刺对侧动脉后造成对侧肢体缺血症状加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢可能。
5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍（部分患者可能出现性功能障碍）；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。
6.导管进入夹层或粥样斑块下造成夹层动脉瘤、动脉破裂而大出血。
7.快速注射造影剂时诱发急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。
8.术中患者紧张等原因诱发高血压危像或颅内出血。
9.介入意外，包括导管及导丝打折、打扣、断裂和断离，有时需手术解决这些意外。
10.穿刺、插管及造影剂刺激损伤动脉内膜引起动脉血栓形成，造成或加重肢体远端缺血症状。
11.介入治疗后支架移位，支架排异反应。
12.介入治疗后，因血栓形成和血管弹性回缩，下肢缺血症状改善不明显甚至加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢。
患者转流术后不足2月，扩张时可能造成吻合口撕裂，出血及假性动脉瘤形成可能。
13.植入的支架及相应特殊介入材料费用须由患者或其监护人自费支付。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
介入手术知情同意书（模板）
介⼊⼿术知情同意书（模板）介⼊⼿术知情同意书⼀、疾病介绍和治疗建议：医⽣已告知我患有需要在局部浸润⿇醉下进⾏（⼀）⾎管介⼊检查/治疗是根据病⼈的实际情况将特制的导管等介⼊器材，经⾎管送⾄病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进⾏病变⾎管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（⼆）⾮⾎管介⼊性检查/治疗是根据病⼈的实际情况通过经⽪穿刺路径或经⼈体的⾮⾎管管腔送⼊特制的导管等介⼊器材，进⾏肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）⼿术⽬的：1.通过⾎管、⾮⾎管造影或活检，协助诊断肿瘤及⾎管病。
2.通过⾎管内注药或化学、物理消融的⽅法，杀灭肿瘤，延长患者的⽣存期，改善患者的⽣存质量。
3.⾏⾎管或⾮⾎管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺⾎或梗阻器官功能。
⼆、⼿术潜在风险和对策：（⼀）医⽣告知我如下介⼊⼿术可能发⽣的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
（⼆）我理解任何⼿术及⿇醉都存在风险。
（三）我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休克，甚⾄危及⽣命。
（四）我理解此⼿术可能发⽣的风险及医⽣的对策：1.过敏性反应：术中所⽤药物（造影剂、⿇醉剂等）可能造成⽪肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶⾎反应；2.穿刺点并发症：局部⾎肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；⾎栓形成、附壁⾎栓或斑块脱落，造成相应供⾎组织、器官缺⾎、坏死。
4.⾎管腔内成型相关并发症：术中⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；术中、术后⽀架内急性⾎栓形成、⽀架移位；术后⽀架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作⽤：过敏反应、胃肠道反应、⾻髓抑制、⼼肝肾功能损害、⽪肤粘膜溃疡等；能损害。
介入手术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：
年月日
四、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、甲亢病情加重、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体免疫功能。动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
10.术后并发症，如：肝肾综合症、肝心综合症、肝肺综合症。胆囊炎或胆囊穿孔等。
11.其他少见或罕见的并发症或不良反应,以上并发症或不良反应严重时均可能导致病人死亡。备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
（五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________、_____________________________、_____________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
食管狭窄性疾病介入治疗知情同意书
食管狭窄性疾病介入治疗
知情同意书
姓名性别年龄住院号病房病室诊断: 术式:
实行上述介入治疗或检查可能出现以下情况：
1、造影药物、麻醉药物过敏,严重者危及生命。
2、咽喉部损伤；
3、窒息，吸入性肺炎；
4、顽固性感染；
5、诱发严重心、肺功能障碍如呼吸心跳骤停、甚至危机生命；
6、脓、气胸或化脓性腹膜炎，纵隔脓肿；
7、球囊扩张及支架置入引起疼痛和不适感。
8、食道扩张可引起消化道穿孔形成脓肿、食管气管瘘、纵隔瘘
\胸腔瘘、腹膜后脓肿等；
9、食道扩张可引起食管出血和气管狭窄，需要再次介入或外科
处理,重者危及生命。
10、食管狭窄或再狭窄；
11、导管、导丝在管腔内打结、折断，需外科手术取出
12、因病情复杂无法进行介入治疗、手术不成功或疗效不佳,需支
付已使用器材的费用。
13、术中病情加重、恶化，经抢救无效死亡。
14、治疗失败或疾病复发；
15、其他一些不可预料的并发症
病人或家属的意见: (是否同意)
签字: 与病人关系年月日接诊医师签字: 年月日。
神经介入知情同意书
温县人民医院
神经系统介入检查、治疗手术同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
术前诊断：麻醉方式：
拟行手术名称：
患者：
您好！经过认真的病例讨论，您目前的病情需要实施以上的介入手术，介入手术属于微创手术，但由于医学发展的局限性，仍有可能出现以下意外情况：
1.麻醉意外；
2.穿刺部位血管损伤造成出血、血肿、动静脉瘘、夹层动脉瘤、假性动脉瘤、神经损伤等；
3.对比剂过敏引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重者引起过敏性休克危及生命；
4.导管、导丝等介入器械意外打结、折断；
5.操作部位血栓形成导致靶血管以外的相关脏器栓塞，出现相应并发症等；
6.大血管损伤所致大出血、失血性休克甚至死亡；
7.手术应激促使发生的心、脑血管意外，严重者可引起心衰或肢体感觉运动功能障碍，甚至死亡；
8.脑过度灌注损伤、颅内高压所致头痛、恶心呕吐及视觉障碍、脑出血等；
9、一过性或持续性的颅神经麻痹所致相应症状；
10.球囊或钢圈早脱、破（断）裂造成的异位栓塞，引起神经系统症状；
11.术后短期内症状加重或术后病变复发；
12.手术无法按既定计划完成或需变更处理；
13.术前不可预知的事件发生造成患者身心创伤；
14.其它：
尽管上述意外情况的发生概率很小，但仍有可能发生，如果出现以上并发症，我们将尽全力给予积极治疗；您如果已经理解上述情况并同意进行上述介入手术，请您或您的委托人签字以示同意。
患者或委托人签字：医师签字：
年月日年月日。
介入手术知情同意书
手术医生：﹍﹍﹍，﹍﹍﹍；手术护士：﹍﹍﹍；谈话医生：﹍﹍﹍。手术时间：﹍﹍年﹍﹍月：﹍﹍﹍﹍﹍，性别：﹍﹍，年龄：﹍﹍岁，因﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍收住本院﹍﹍﹍科﹍﹍﹍床，目前诊断明确，各项检查完善，无明显手术禁忌症，经相关科室医生会诊，决定择期进行﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍手术，对于术中可能出现下列意外情况：
1、麻醉意外，造影剂、药物过敏休克，穿刺部位血肿形成或大出血、感染等；
2、导管、导丝断裂、血管斑块脱落造成误栓，损伤重要的组织或器官；
3、脑血管痉挛，损伤而引起脑部梗塞、出血甚至诱发心、脑、肾功能衰竭以及一些无法预见的并发症等。
为此，我们郑重声明：所有医护人员将严格按照规范化操作，尽力避免各种意外的发生；如果一旦发生，我们将及时、尽力处理；但仍有少数病人会留下后遗症甚至死亡，对此医院将不承担任何责任，病人及家属也不得以任何理由拖欠费用。
心血管造影及介入治疗知情同意书二
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他 若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
余干县楚东医院介入治疗知情同意书
余干县楚东医院经皮冠状动脉介入检查治疗术知情同意书姓名：性别：年龄：可别：床号：住院号心血管疾病介入检查、治疗是一种有创性方法，用以了解心血管病变的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗方法之一。
替代治疗方案：口有冠脉搭桥口无根据患者目前的病情，建议进行冠状动脉照影/经皮冠状动脉球囊扩张/经皮冠状动脉支架植入术，但在手术过程中或手术后，由于病变性质和程度等原因，可能会出现以下并发症，请患者或/及家属仔细阅读并签字同意。
1、出血：穿刺伤口局部血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等。
2、过敏性反应：书中所有药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等。
3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍。
4、导管或导丝打结，断入体内，动脉夹层，球囊难以退出以及支架脱落。
5、严重的心律失常，心动过缓：III度房室传导阻滞，室速、室颤、心跳骤停等。
6、若出现III度房室传导阻滞，带植入心脏永久起搏器，起搏器的费用由患者自理。
7、气胸和/或血胸，穿刺血管闭塞，肢体缺血坏死，部分患者可能要外科手术截肢等，手术费用由患者自理。
8、冠状动脉夹层、破裂、急性闭塞、血栓形成等。
9、支架内急性和/或亚急性血栓形成，支架内再狭窄等。
10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等，额外产生的费用由患者自理。
11、患者术中造影结果：口单支病变口多支病变口分叉病变口钙化病变口迂曲，成角病变口冠状动脉急性闭塞/次全闭塞口慢性完全闭塞病变（CTO）口左主干病变口冠状动脉夹层口冠状动脉血栓口冠状动脉支架内再狭窄口其他根据造影结果可能进行以下检查或治疗：口冠状动脉支架植入术口冠状动脉搭桥术口心脏临时起搏器治疗术口主动脉球囊反搏术（IABP）口冠状血管内超声（IVUS）检查/压力导丝检查口经皮冠状动脉腔内旋磨术口根据目前指南，患者可选择冠状动脉搭桥术，但患者拒绝，并要求冠状动脉支架植入术口患者拒绝冠状动脉支架植入术/冠状动脉搭桥术，要求药物保守治疗。
疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单
用药：射频：
手术日期：
记录：
签名：
4、神经损伤13、偶见体重增加
5、气胸或血气胸14、局麻药或造影剂过敏反应
6、血压、血糖升高15、局麻药毒性反应
7、偶见月经紊乱16、其它：
8、偶见睡眠障碍
谈话医生：
日期：年月日
患者或家属意见：
患者已被告知治疗过程中可能出现的并发症，同意进行治疗。
患者或家属签字：与患者的关系：
通讯地址：单位：
日期：年月日
疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单
姓名性别年龄病区床住院号
ห้องสมุดไป่ตู้单位电话
临床诊断
拟施神经阻滞或手术
治疗过程中可能产生的并发症：
1、本科室主要针对疼痛进行治疗而对有9、放射损伤
些引起疼痛的原发病不具备治疗效果10、骨质疏松加重
2、局部出血或血肿11、治疗效果欠佳或无效
3、注射部位感染12、偶见胃肠道刺激或胃溃疡加重
放射科介入诊疗知情同意书
我并未得到手术百分之百的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
___患者的生存质量。
3．进行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官的功能。
其他
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（2）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
手术目的：
1．通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2．通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善___
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介入治疗知情同意书
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科神经外科介入治疗签字书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。
介入手术知情同意书
患者： 姓名： 性别： 年龄：科别： 床号： 住院号：【简要病情】【术前诊断】【拟行手术指征】【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)1.行颈内动脉植入术者还可选行颈动脉内膜剥脱术2.保守治疗3.其他【建议拟行手术名称】□1.全脑血管造影术(DSA) □2.支架置入术 □3.球囊扩张术□4.闭塞血管再通术 □5.动脉溶栓 □6.其他。
【拟行手术日期】【术前准备】□心肺功能评估 □常规各项检查【患者自身存在高危因素】□1.高龄；□2.心肺功能不全，多脏器功能不全；□3.血液系统疾病；□4.妊娠状态；□5.月经期(女性)；□6.其他【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用白费药品和高值医用耗材告知同意书)【术中、术后可能出现的意外和并发症】□1.手术可能引起过敏反应（包括造影剂和麻醉剂)包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；手术中使用造影剂增加肾脏负担，严重者引起不可逆的肾功能损害；□2.手术可能出现动脉夹层或血管破裂、假性动脉瘤，引起腹膜后血肿，可能危及生命；□3.手术可能引起感染（包括局部和全身)、血栓栓塞（由于各种栓子或血栓脱落引起全身各个器官血管栓塞)、急性心衰、心律失常、各种休克，手术中的放射线可能对患者造成损伤；□4.穿刺可能出现局部血肿、颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等，严重者可能会危及生命；□5.支架置入过程中，可能因血管过于扭曲支架无法到位或导管断裂、打结等原因导致治疗失败。
□6.支架置入后，可能出现：(1）高灌注综合征，严重者可能造成脑出血，导致死亡；(2）支架内血栓形成，导致脑梗死；(3）球囊扩张过程中可能出现斑块脱落，堵塞远端血管导致脑梗死；(4）出现颈动脉窦体反射，导致心率减慢，血压下降；(5）远期并发症：支架内再狭窄，可能需再次手术。
□7.溶栓药物可能会引起全身各个部位的出血，重者可危及生命；□8.大动脉闭塞性脑梗死，急诊行静脉动脉桥接再通或动脉内治疗是目前公认及指南推荐的最有效的治疗办法，但也存在一定的风险：(1）溶栓药物可导致多脏器及腔内粘膜、皮肤等出血，严重者可导致生命危险；(2）动脉介入开通术过程可能出现开通困难，开通失败及开通后再闭塞可能；(3）术中可能出现动脉破裂出血，严重者导致脑疝而死亡；(4)术中可能出现高灌注，脑水肿及高灌注脑出血及高灌注昏迷而又危及生命，甚至死亡；(5）术中医生有权根据实际状况改变手术策略，如闭塞血管球囊扩张或支架成形术等。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
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心导管诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在xx下进行
□冠状动脉造影□左心造影（左室、左房）□血管内超声
□冠状动脉介入性治疗（PCI）□右心造影（右房、右室）□冠状动脉内斑块旋磨术
□瓣膜成形术□周围血管介入性治疗术
□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）□临时性起搏器安装术□先心病介入性治疗□主动脉球囊反搏
□右心导管检查□肾动脉介入治疗□颈动脉介入治疗
□其他（含直流电复律、除颤）：
_______________手术。
冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。
介入治疗是在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。
其他心导管检查，包括左、右心导管检查术,可以通过导管到达指定部位，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下心导管手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术xx都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）xx及造影剂并发症：
造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；
2）感染（包括局部及全身）；
3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；
4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；
5）急性心衰、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；
8）严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、III度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；
9）导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；
10）导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经肱动脉、桡动脉通路）；导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）；
11）术中损伤神经、邻近器官及相应的血管；
13）桡动脉径路介入操作并发症：
桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；
14）手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动脉瘤或动静脉瘘；
15）因病情需要行主动脉球囊反搏治疗；
16）手术失败，效果不好；
17）因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗；
18）有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；
20）抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等；
21）其他(如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症)；
22）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的xx。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名日期____年__月__日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日
医生xx
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
管床医师签名日期____年__月__日
上级医师签名日期____年__月__日。