护理安全警示教育课件
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护理安全警示教育课件
03
加强护理人员培训，提高护 理人员的安全意识和技能
04
定期进行护理安全检查，及 时发现和解决安全隐患
05
建立护理安全应急预案，应 对护理安全事故
护理安全培训
培训内容：护理安 全知识、操作技能、
法律法规等
培训效果评估：考 核、反馈、改进等
培训对象：护理人 员、患者及家属
培训方式：理论授 课、实践操作、案
压力缓解
提升护理服务质量
01
提高护理人员 的安全意识
02
减少护理差错， 降低医疗事故 发生率
03
提高护理人员 的专业素质和 服务水平
04
提高患者满意 度，提升医院 形象和声誉
谢谢
03
降低医疗风险： 护理安全可以 降低医疗风险， 减少医疗纠纷
04
提高患者满意 度：护理安全 可以提高患者 满意度，促进 医患关系和谐
护理安全警示案例
典型案例分析
案例一：护士操作失误导致患者受伤 案例二：护士未及时观察患者病情导致病情恶化 案例三：护士未按照规定使用药物导致患者过敏 案例四：护士未按照规定进行消毒导致患者感染
护理安全警示教育课件
演讲人
护理安全的重 要性
护理安全警示 案例
护理安全防范 措施
护理安全警示 教育效果
护理安全的重要性
护理安全的定义
01
护理安全是指，包 括身体、心理、 社会等方面。
02
护理安全是护理 工作的核心，是 保障患者生命安 全和健康权益的 重要环节。
例分析等
护理安全检查
检查护理人 员的资质和 技能
检查护理设 备的安全性 和完好性
检查护理环 境的安全性 和整洁度
检查护理流 程的规范性 和合理性
护理安全警示教育通用课件
心内容
常见的护理安全隐患及原因分析
用药错误
包括药物错误、剂量错误、途径 错误等。原因包括护士与患者沟 通不良、未仔细核对医嘱、药品
管理混乱等。
操作失误
包括静脉注射失败、导尿不当等。 原因包括护士技能不足、操作前未 评估患者状况、未严格执行操作规 程等。
意外伤害
包括患者跌倒、坠床、烫伤等。原 因包括病房设施不完善、患者意识 不清或行动不便、护士对患者安全 防范不足等。
目的
提高护理人员的安全意识，预防和减少护理过程中的差错和事故。
护理安全警示教育的重要性
提高护理人员的警觉性
通过了解真实案例和错误操作带来的后果，使护理人员更加警觉 ，意识到安全的护理操作的重要性。
增强安全意识
警示教育有助于护理人员理解错误操作带来的风险和后果，从而增 强他们的安全意识。
提高护理质量
通过减少差错和事故，提高患者满意度，同时也有助于提高医院的 声誉和竞争力。
护理安全警示教育的历史与发展
历史
警示教育起源于美国，最初用于 企业员工的安全培训，后来逐渐 被引入医疗领域。
发展
随着医疗技术的不断发展和患者 安全意识的提高，警示教育在护 理领域的应用越来越广泛，成为 提高患者安全的重要手段之一。
护理安全警示教育通 用课件
目录
CONTENTS
• 护理安全警示教育概述 • 护理安全警示教育核心内容 • 护理安全警示教育实践方法 • 护理安全警示教育评估与改进 • 护理安全警示教育实际应用与价
值 • 护理安全警示教育未来发展趋势
与挑战
01
护理安全警示教育 概述
警示教育的定义与目的
定义
警示教育是指通过讲述或演示等方式，将曾经发生的意外事件、事故或错误操 作等经验教训传授给护理人员，以避免类似事件再次发生的教育方法。
常见的护理安全隐患及原因分析
用药错误
包括药物错误、剂量错误、途径 错误等。原因包括护士与患者沟 通不良、未仔细核对医嘱、药品
管理混乱等。
操作失误
包括静脉注射失败、导尿不当等。 原因包括护士技能不足、操作前未 评估患者状况、未严格执行操作规 程等。
意外伤害
包括患者跌倒、坠床、烫伤等。原 因包括病房设施不完善、患者意识 不清或行动不便、护士对患者安全 防范不足等。
目的
提高护理人员的安全意识，预防和减少护理过程中的差错和事故。
护理安全警示教育的重要性
提高护理人员的警觉性
通过了解真实案例和错误操作带来的后果，使护理人员更加警觉 ，意识到安全的护理操作的重要性。
增强安全意识
警示教育有助于护理人员理解错误操作带来的风险和后果，从而增 强他们的安全意识。
提高护理质量
通过减少差错和事故，提高患者满意度，同时也有助于提高医院的 声誉和竞争力。
护理安全警示教育的历史与发展
历史
警示教育起源于美国，最初用于 企业员工的安全培训，后来逐渐 被引入医疗领域。
发展
随着医疗技术的不断发展和患者 安全意识的提高，警示教育在护 理领域的应用越来越广泛，成为 提高患者安全的重要手段之一。
护理安全警示教育通 用课件
目录
CONTENTS
• 护理安全警示教育概述 • 护理安全警示教育核心内容 • 护理安全警示教育实践方法 • 护理安全警示教育评估与改进 • 护理安全警示教育实际应用与价
值 • 护理安全警示教育未来发展趋势
与挑战
01
护理安全警示教育 概述
警示教育的定义与目的
定义
警示教育是指通过讲述或演示等方式，将曾经发生的意外事件、事故或错误操 作等经验教训传授给护理人员，以避免类似事件再次发生的教育方法。
护理安全警示教育57607课件
案例二：药物误用
总结词
执行医嘱不认真、核对不仔细、 药物摆放混乱
详细描述
护士在执行医嘱时，未认真核对 药物名称和剂量，导致将氯化钠 误认为氯化钾给患者使用，引发 药物不良反应。
案例三：跌倒与坠床
总结词
地面湿滑、患者躁动不安、护理人员 疏忽大意
详细描述
患者在病房内不慎跌倒，造成骨折。 经调查发现，当时地面湿滑且患者躁 动不安，但护理人员未及时发现并采 取措施，导致患者发生意外。
加强对护理人员的安全培训和教育，提高他们的安全意识和技
能水平。
提高全民护理安全意识
普及护理安全知识
通过媒体、宣传和教育等途径，向公众普及护理安全知识，提高 全民对护理安全的重视程度。
加强社会监督
鼓励社会各界对护理安全问题进行监督和评价，促进护理服务质量 的提升。
建立护理安全信息平台
整合各类护理安全信息，为公众提供查询和反馈的平台，促进信息 共享和交流。
案例四：压疮预防与处理
总结词
长时间卧床、缺乏有效翻身、皮肤清洁不及时
详细描述
患者因病情需要长时间卧床，但护理人员未及时为其翻身和清洁皮肤，导致出现 压疮。此案例提醒护理人员要重视患者的皮肤护理，预防压疮的发生。
案例五：导管滑脱与拔
总结词
导管固定不牢固、患者躁动不安、护理人员巡视不及时
详细描述
患者在接受治疗过程中，导管滑脱并导致出血。经调查发现，导管固定不牢固且患者躁动不安，但护理人员巡视 不及时，未能及时发现和处理问题。此案例提醒护理人员在导管护理中要格外小心，确保导管固定牢固并加强巡 视。
鼓励患者及家属参与护理安全管理，共同维护患者的安全和权益。
04
护理安全法律法规与伦理 规范
护理安全警示教育案例---ppt课件精选全文
ppt课件
14
专家调查分析结论：
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患 者 出 现 间 断 性 呕 吐 鲜 血 200ml ， 给 予 胃 肠 减 压 引 出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。 一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验， 因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通 知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检 验避免了一起差错事件的发生。
ppt课件
20
事件分析：
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 （1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及
治疗在病房进行，一般不得外出。 （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者
脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤) 医务人员不能控制。 （3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须 知，包括不能外出。 （4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。
护理安全警示教育课件课件
有章不循，主观臆断，违 反制度或技术操作常规.
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
情感受挫，情绪波动或失控， 护理安全警示教育课件 疲劳、疾病，注护意理力安分全与散法律
技术隐患
（1） 新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明. （2） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. （3） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不
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做每一项操作前问自己
• 我要做什么？ • 为什么要做？ • 我该怎么做？ • 为什么这么做？
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18
我们须知
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
护理安全警示教育课件
19
患者—安全—护士
护理安全是护理工作永恒的主题
保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务
责任心不强
不遵守
规章制度
违反操作规程
护理不良事件
护理安全警示教育课件
技术水 平低
三、护理安全 隐患分析
护理安全警示教育课件
人员素质隐患
离岗 脱班 玩忽 职守 不负责任
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺
缺乏同情心，不重视病人 的主诉，服务态度差，言 语冲撞.
（3） 违章违规操作 （4）
急诊科 程喜花
护理安全警示教育课件
1
一、护理安全
护理安全警示教育课件
护理安全相关概念
安全：没有危险、不受威胁、不出事故 护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格
遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和 法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上 的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安 全。
护理部护理安全警示教育PPT
类型：深静脉置管脱出
患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于13点更换液 体后约10分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪护 一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管已 脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好， 缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特 殊不适，报告值班医师，查看病人后未予特殊处 理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。
可以给患者减轻痛苦，更是
作
熟 的
在危急时刻抢救患者生命的
钥匙。
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护
临
床 理质量的重要资料，也是医生观察诊
护
理 记
疗效果，调整治疗方案的重要依据，
录 在法律上有不容忽视的重要性。
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对
握
原则疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目 处理。
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅
术 操
而 娴
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类 • 管道数量
评估
• 管道位置
医院护理安全警示教育PPT课件
案例分析法教育
模拟实战训练
通过专业的讲解，让医护人 员深入理解护理安全的重要 性，以及在日常工作中如何 做到安全护理。
通过分析历史上的护理安全 事故案例，让医护人员从中 吸取教训，提高护理安全意 识。
通过模拟真实的护理场景， 让医护人员在实际操作中体 验和学习护理安全知识和技 能。
谢谢大家
医院护理安全警示教育
提升护理水平，保障患者安全
作者: XX 汇报时间: 2024/02/22
目录
01 护理安全概述 03 常见的护理安全问题 05 护理安全事故的处理流程
02 护理安全的重要性 04 预防护理安全事故的策略 06 护理安全教育培训方法
01 护理安全概述
护理安全概述
1 护理安全的重要性
安全、有效的护理服务。
02 护理安全的重要性
护理安全的重要性
护理安全关乎生命
护理安全是医疗工作中的重 要环节，关系到患者的生命 安全和康复效果，任何疏忽 都可能导致严重的后果。
护理安全影响医院声 誉
医院的护理安全水平直接影 响其社会声誉和公众信任度 ，只有保证护理安全，才能 赢得患者和社会的广泛认可 。
护理安全推动医疗进 步
护理安全不仅是医疗工作的 基本要求，也是推动医疗技 术和服务不断进步的动力， 通过提高护理安全，可以提 升医疗服务的整体质量。
03 常见的护理安全问题
常见的护理安全问题
护理操作失误
护理操作失误是常见的安全 问题，如药物剂量计算错误 、输液速度控制不当等，可 能导致病人受到不必要的伤 害。
对发生的护理安全事故进行 详细的记录，包括事故发生 的时间、地点、过程和结果 ，然后进行深入的分析，找 出事故的原因。
护理安全事故的处理 与预防
护理安全警示教育PPT
护理安全警示
护理安全警示教育PPT
第1页
• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚 恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科教授、医学教育家张孝骞
护理安全警示教育PPT
第2页
安全是一个责任
• 1、安全是一个责任，作为一名护理工作 者，病人安全就是我们自己安全，面对 当今医疗纠纷频发形势，我们就是工作 在风口浪尖上人。
护理安全警示教育PPT
第27页
lM玉和N玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字 仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉， 并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上，正准备给N玉 配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格 查对，按照错误治疗单加药后，将M玉药输给了N玉。 约10分钟左右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患 者无反应。
护理安全警示教育PPT
第33页
教授意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员行为所致。虽 经检验人员质疑后未发生严重后果，但经过重新抽血 也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面问题： （1）实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未 在脑中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、诊疗、检 验项目急忙送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”标准，违反< 中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部相 关要求在护士指导下进行。”
护理安全警示教育PPT
第32页
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者 出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血 性胃内容物，依据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常 规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休 克B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士慌忙 之中取错标本将B患者标本给A患者检验，因检验结果与化 验单诊疗不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查 对发觉送错标本，后给A患者重抽血检验防止了一起差错事 件发生。
护理安全警示教育PPT
第1页
• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚 恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科教授、医学教育家张孝骞
护理安全警示教育PPT
第2页
安全是一个责任
• 1、安全是一个责任，作为一名护理工作 者，病人安全就是我们自己安全，面对 当今医疗纠纷频发形势，我们就是工作 在风口浪尖上人。
护理安全警示教育PPT
第27页
lM玉和N玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字 仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉， 并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上，正准备给N玉 配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格 查对，按照错误治疗单加药后，将M玉药输给了N玉。 约10分钟左右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患 者无反应。
护理安全警示教育PPT
第33页
教授意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员行为所致。虽 经检验人员质疑后未发生严重后果，但经过重新抽血 也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面问题： （1）实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未 在脑中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、诊疗、检 验项目急忙送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”标准，违反< 中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部相 关要求在护士指导下进行。”
护理安全警示教育PPT
第32页
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者 出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血 性胃内容物，依据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常 规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休 克B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士慌忙 之中取错标本将B患者标本给A患者检验，因检验结果与化 验单诊疗不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查 对发觉送错标本，后给A患者重抽血检验防止了一起差错事 件发生。
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不良事件类型：
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其 他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、 住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
精品课件
呼伦贝尔市传染病医院
呼伦贝尔市传染病医院
14.手术室不按规定清点手术器械,纱布等物品,将纱布,器械,棉片等遗留在 创口或被检查器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者.
15.责任心不强丢失重要标本,而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担,但未 引起严重后果者.
16.供应室,手术室存在的各种器械包,物品清洗不彻底,消毒不严格,发放 消毒过期的治疗包,或虽已用于病人而未发生严重后果者.
2.凡规定作皮试,未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又 不重做者.
3.因护理不当,发生占体表面积<0.25%的灼伤,在短期内治愈者.
4.抱错婴儿,在医院内纠正的,未引起纠纷者.
5.误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时 间.
6.手术室,换药室,人流室等.使用消毒过期手术包施行手术,未发生不良后果者,或遗漏主要的 器械,物品,虽未使用于病人,但可能会造成严重后果.
一般 辅助药物.
(2) 一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行.
3.漏,错采集一般标本,对治疗无影响者.
4.器械,敷料,溶液未定期消毒和检查者.
呼伦贝尔市传染病医院
护理安全警示教育
骨科
精品课件
目
1
时间：
录
市呼 传伦
2
地点：
医染贝
院病尔
3
参加人员：
精品课件
呼伦贝尔市传染病医院
在实施护理的全过程中， 病人不发生法律和法定的 规章制度允许范围以外的 心理、机体结构或功能上 的损害、障碍、缺陷或死 亡。
精品课件
护理不良事件
定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和 不可预防性不良事件。
精品课件
呼伦贝尔市传染病医院
呼伦贝尔市传染病医院
Ⅲ类差错 定义:护理工作中发生的一般性错误,不直接影响治疗也未造成病人任何痛
苦的.
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举例1.二级病人伤人,自伤,形成皮下血肿或表皮破裂者.
2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物:
类及Βιβλιοθήκη (1) 多发,少发一般口服药物或多注射,少注射一般药物,如维生素
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（6）严重院内感染；
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护理差错事故
是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律， 行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人 身损害的事故。
Ⅰ类差错(严重差错)
定义:在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水 平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但 未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的,为Ⅰ类差错.
7.错用“特殊药品”,如安定注射液,氯硝安定等精神药物无不良后果者.
8.静脉输入一般性液体渗出血管外,造成较大范围肿胀,但未造成感染者;静脉注射刺激性液 体渗出血管外,但未造成坏死者.
9.属视野内管理的病人,违反管理规定,被其他病人轻度伤害或自伤或伤人,增加病人痛苦者.
10.二级病人逃跑,在4小时内发现,24小时被找回,无不良后果者(不包括性质严重者).
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致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者.凡精神病人发生自杀,自伤, 伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者.精神科一级护理以 上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找 回, 无不良后果者.
6..各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失., 7..危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等 疾病,不 按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者. 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿 剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆硷脂酶复活剂等;临时 用药超过30分钟,长期用药超过24小时;各种血管活性药剂量超过 一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量.
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呼伦贝尔市传染病医院
呼伦贝尔市传染病医院
举例:1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗. 2.应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂
量不正确而发生反应者. 3.输血不能按规程操作造成浪费者.
4..查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体,异型血或错注青霉素 或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者.
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呼伦贝尔市传染病医院
9.对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求 进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用;静脉输液中液体渗 入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者.
10.护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成 的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者.
11.接产工作中,由于病情复杂或并有严重合并症,以致子宫破裂,经及时治疗 而无严重不良后果者.
12.不消毒分娩(特殊情况例外);产后会阴Ⅲ度裂伤以下(急产例外);缝合不彻 底,引起阴道小量出血,但未造成严重后果者.
13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错,后被纠正者;或婴儿性别写错引起纠 纷,或产下畸形(如无肛门婴儿)在24小时内未发现者;出院时抱错婴儿,出医院门 后纠正的.
17.上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值班时擅自脱离岗 位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者.
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呼伦贝尔市传染病医院
Ⅱ类差错 定义:由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽
严重,但未造成病人任何不良反应者.
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举例:
1.错服,漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者.
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其 他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、 住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
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14.手术室不按规定清点手术器械,纱布等物品,将纱布,器械,棉片等遗留在 创口或被检查器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者.
15.责任心不强丢失重要标本,而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担,但未 引起严重后果者.
16.供应室,手术室存在的各种器械包,物品清洗不彻底,消毒不严格,发放 消毒过期的治疗包,或虽已用于病人而未发生严重后果者.
2.凡规定作皮试,未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又 不重做者.
3.因护理不当,发生占体表面积<0.25%的灼伤,在短期内治愈者.
4.抱错婴儿,在医院内纠正的,未引起纠纷者.
5.误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时 间.
6.手术室,换药室,人流室等.使用消毒过期手术包施行手术,未发生不良后果者,或遗漏主要的 器械,物品,虽未使用于病人,但可能会造成严重后果.
一般 辅助药物.
(2) 一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行.
3.漏,错采集一般标本,对治疗无影响者.
4.器械,敷料,溶液未定期消毒和检查者.
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护理安全警示教育
骨科
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目
1
时间：
录
市呼 传伦
2
地点：
医染贝
院病尔
3
参加人员：
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在实施护理的全过程中， 病人不发生法律和法定的 规章制度允许范围以外的 心理、机体结构或功能上 的损害、障碍、缺陷或死 亡。
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护理不良事件
定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和 不可预防性不良事件。
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Ⅲ类差错 定义:护理工作中发生的一般性错误,不直接影响治疗也未造成病人任何痛
苦的.
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举例1.二级病人伤人,自伤,形成皮下血肿或表皮破裂者.
2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物:
类及Βιβλιοθήκη (1) 多发,少发一般口服药物或多注射,少注射一般药物,如维生素
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（6）严重院内感染；
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护理差错事故
是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律， 行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人 身损害的事故。
Ⅰ类差错(严重差错)
定义:在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水 平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但 未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的,为Ⅰ类差错.
7.错用“特殊药品”,如安定注射液,氯硝安定等精神药物无不良后果者.
8.静脉输入一般性液体渗出血管外,造成较大范围肿胀,但未造成感染者;静脉注射刺激性液 体渗出血管外,但未造成坏死者.
9.属视野内管理的病人,违反管理规定,被其他病人轻度伤害或自伤或伤人,增加病人痛苦者.
10.二级病人逃跑,在4小时内发现,24小时被找回,无不良后果者(不包括性质严重者).
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致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者.凡精神病人发生自杀,自伤, 伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者.精神科一级护理以 上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找 回, 无不良后果者.
6..各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失., 7..危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等 疾病,不 按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者. 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿 剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆硷脂酶复活剂等;临时 用药超过30分钟,长期用药超过24小时;各种血管活性药剂量超过 一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量.
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举例:1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗. 2.应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂
量不正确而发生反应者. 3.输血不能按规程操作造成浪费者.
4..查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体,异型血或错注青霉素 或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者.
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9.对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求 进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用;静脉输液中液体渗 入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者.
10.护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成 的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者.
11.接产工作中,由于病情复杂或并有严重合并症,以致子宫破裂,经及时治疗 而无严重不良后果者.
12.不消毒分娩(特殊情况例外);产后会阴Ⅲ度裂伤以下(急产例外);缝合不彻 底,引起阴道小量出血,但未造成严重后果者.
13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错,后被纠正者;或婴儿性别写错引起纠 纷,或产下畸形(如无肛门婴儿)在24小时内未发现者;出院时抱错婴儿,出医院门 后纠正的.
17.上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值班时擅自脱离岗 位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者.
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Ⅱ类差错 定义:由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽
严重,但未造成病人任何不良反应者.
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举例:
1.错服,漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者.