阵发性室上性心动过速

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(2)逆传型房室旁道折返室上速：较为少 见。药物首选普罗帕酮(心律平)，其次为 胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用维拉帕米(异 搏停)、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁 路前传不应期缩短。如<220ms。易引起 室性心动过速或心室颤动，发生猝死。 如并发心功能不全时，应立即采用同步 直流电击复律或心房调搏治疗。
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AVNRT的解剖学基础
AVNRT 的解剖学基础是 AVNDP( 房室结 双径路)的存在，它提供了AVNRT的折返 环路。 折返激动形成的条件：
需要有提供激动折返的径路—折返环（解剖
决定型和功能决定型）。 在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。
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临床表现
症状
本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快， 病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室 率过快而发生晕厥。 心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感 觉。 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困 难，心衰（持续超过24小时者，易引发心力衰竭）， 甚至意识丧失或晕厥。有些小儿表现为腹痛，尿多 或尿失禁等（AVRT）。 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心 率很快，可达150~250bpm，小儿160~300bpm。
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鉴别诊断
阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性 心动过速、紊乱性房性心动过速及非阵 发性交界性心动过速区别，后者又称结 自律过速。
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鉴别诊断
结自律过速心电图特点：①心室率70～130次 /min。②心房激动表现：无P波，逆行P波或与 QRS波形成脱节的窦性P波。③可发生房室脱 节及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加快 不严重，不引起血流动力学改变，多无症状。 合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、心 肌梗死、房间隔缺损或心内手术引起。无房室 脱节者多因迷走神经对窦房结选择性抑制所致， 心脏正常，预后较好。治疗针对原发病为主。
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(4)窦房结折返室上速：见于病态窦房结综合征。不宜 用抗心律失常药物或电击复律，可采用心房调搏或起 搏器治疗。胎儿室上性心动过速：可通过胎儿超声心 动图确诊。持续时间较长可致胎儿心力衰竭，胎儿水 肿。明确诊断后应予治疗。如胎龄已达28周，肺发育 已高度成熟，可予引产，经阴道分娩可兴奋迷走神经， 终止室上速发作。若条件不成熟，通过给孕妇用地高 辛，经胎盘进入胎儿循环。先用地高辛1～1.5mg在 12～24h分次静脉注射或口服，然后用0.25mg，1～2 次/d维持，可转复胎儿室上速。孕妇地高辛有效血药 浓度为0.8～1.0ng/ml。出生后继续用地高辛维持量 3～6个月，以防复发。
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心电图检查
1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250～ 325次/min，儿童160～200次/min。 2.QRS波 形态正常。若伴有室内差 异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻 滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预缴综 合征图型。
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心电图检查
3.逆行P波 大约半数病例可见逆行P 波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PavR直立)， 紧随QRS波之后。 4.ST-T波 可呈缺血型改变，发 作终止后仍可持续1～2周。

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6Leabharlann 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是 由于房室结双径路造成的折返激动所致。 AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄 以中青年为多，女性病人多于男性。 AVNRT可分成两型
1. 2.
典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和 慢-慢（S-S）型。
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(3)房内折返及自律性室上速：均甚少见。 上述药物治疗往往无效。近来报道IC类 药氟卡尼效果较好。静脉注射及口服均 为2mg/kg，该药半衰期长，2次/d。副作 用有眩晕、视力模糊、头痛、恶心、皮 疹，室性心律失常、室上速伴束支传导 阻滞及轻度抑制心肌收缩力。有心功能 不全者慎用。
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治疗
①兴奋迷走神经：通过血管压力感受器 反射性增强迷走神经张力，延缓房室传 导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血 压下降、心搏骤停的可能，应监测心电 图及血压。心动过速终止，立即停用。 适用于发病早期，心功能正常。无器质 性心脏病及窦房结功能正常者。
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药物治疗
B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房 室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传 导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道 折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg， 一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注 入，15～20min后未转复者，可再给一剂。并 发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁 与β阻滞药合用。疗效与普罗帕酮(心律平)相近， 但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏 停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙 以应急需。
室上速的类型。
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药物治疗
D.洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选 毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩 力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量 分2次，每4～6小时1次。起效慢，需2h以上，转复率 约70%左右。毛花苷C(西地兰)饱和量新生儿0.02～ 0.04mg/kg，1个月～2岁0.04～0.06mg/kg，2岁以上 0.02～0.04mg/kg，地高辛饱和量新生儿0.02～ 0.03mg/kg，1个月～2岁0.03～0.04mg/kg，2岁以上 0.02～0.03mg/kg。 E.其他药物：普萘洛尔(心得安)、 丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述药物 治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔(sotalol)(又 称心得怡)治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%， 无严重副作用。
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电学治疗
③电学治疗：可采用： A.同步直流电击复律： 用于并发心力衰竭，心源性休克或心电图示宽 大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量 0.5～1.0J/(s· kg)，如未复律，可加大量重复电 击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速， 效果好，较安全。 B.心房调搏复律：食管心房 调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法 终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简 便、安全。
阵发性室上性心动过速
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定义：指异位激动在希氏束以上的心动 过速。主要由折返机制造成，少数为自 律性增高引起。 病因：见于先心病，预激综合征，心肌 炎等基础疾病，但多数患儿无器质性心 脏疾患。感染为常见诱因，也可见于疲 劳，精神紧张，过度换气，心脏手术后。
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分类
AVNRT(房室结折返性心动过速)：是最常见的 PSVT（室上速）之一。占40% AVRT(房室折返性心动过速)：也是是最常见的 PSVT之一。约占50%； IART（房内折返性心动过速）及SART（窦房 折返性心动过速）约＜10%。 AT（房性心动过速） ＜10%。 AVNRT与AVRT约占整个PSVT的90%左右。
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药物治疗
C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并 可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静 脉注射每次0.04～0.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP) 起效快，平均复律时间在20s内。首剂无效，3～5min后可加倍剂 量，重复应用1～2次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、 呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完 全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续数秒钟即自行消失。 有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滞，终止 以房室结为折返环的房室折返及房室结折返室上速，而对房室结 未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房扑动)心动过速，则发 生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波，故有利于鉴别
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鉴别诊断
典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与 窦性心动过速鉴别，其心率亦可达200次 /min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上 速伴有室内差异性传导或为逆向型旁路 折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发 性室性心动过速鉴别。心率增快明显， 需与心房扑动鉴别。
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腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米） 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮（心律平） 其他药物

食管心房调搏 直流电复律。 药物 RFCA（射频消融术）：已十分成熟。且安全、有效、根治。
预防复发

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房室折返性心动过速
旁路参与的PSVT在临床上非常多见。
由于旁路具有传导速度快的特点，故发 生室上速时会发生快速心室率，部分则 引发血流动力学障碍而危及生命。 由于旁路有前传和逆传功能，所以它引 起室上速时可分为顺向型和逆向型，而 以顺向型多见。
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小儿阵发性室上性心动过速治 疗方法
(一)治疗包括终止发作及预防复发两方面。 1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状 态及心律失常的机制，选择适当的方法 及药物。并注意消除病因及纠正血流动 力学改变。 (1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折 返室上速：绝大多数室上速属于这两型。
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形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件
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