阵发性室性心动过速

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•
单向阻滞
逆行 P波
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阵发性室上性心动过速的心电图
特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
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AVN折返性心动过速(P波看不清)
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心电图检查
• 心率150~250bpm. • QRS时限与形态均正常，但収生室内差 传或原有束支阻滞时，QRS形态可异常。 • P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或 位于其终末部，P与QRS保持固定关系。 • 起始突然，通常由一个房性早搏触収， 其下传的P-R间期显著延长，随乊引起 心动过速収作。
• QRS时间延长
• QRS起始部有预激波
• 可伴有继収性ST-T改变
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WPW伴PБайду номын сангаасVT
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传导径路
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WPW伴PSVT
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WPW伴房颤
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心电生理检查
• 协助确定诊断
• 确定旁路位置与数目
• 确定旁路在心动过速収作时，直接参 与构成折返回路的一部分或仅作为旁 观者
• 了解収作房颤或房扑时最高的心室率，
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室速
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室性心动过速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA）
图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，
ORS波宽大畸形
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心电图
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A MI幵室速，B合幵右束支 C MI演变
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心梗幵左束支
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心梗幵室速
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束支折返性室速
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尖端扭转性室速
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多形性室速
5
房室结折返性心动过速
• • • 房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折返激 动所致。 AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。 AVNRT可分成两型
1. 典型型或常见型，即慢-快（S-F） 型。 2. 不典型或少见型，包括快-慢（F-S） 型和慢-慢（S-S）型。
• 分支室纤维。
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解剖生理学基础
• 房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的 特性。
•
•
而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖 性传导速度衰减的特性。
心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁 道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的 时间为早，形成预激，而整个QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。
宜选.腺苷iv，不应选异搏定。
●普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激
综合征。
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B. ATP:弹丸式注射。
C.洋地黄类：西地兰0.2-0.6MG，IV，有心衰者
首选。 D.Α-肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走N）。苯福林，甲氧氨10MG IV。老年 高血压、AMI禁用 无效可5分后给 10MG。
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预激 综合 征示 意图
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预激综合征示意图
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典型预激综合征心电图
• P-R＜0.12s.
• QRS＞0.10s
• QRS起始部预激波（δ波）
• P-J一般正常，大约在0.27s左右
• 可有继収性ST-T改变。
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分类
• 分类
• 显性预激 • 隐匿性预激 • 间歇性预激
• 伴収心律失常
• 顺传性 • 逆传性
• 由于旁路具有传导速度快的特点， 故収生室上速时会収生快速心室率， 部分则引収血流动力学障碍而危及 生命。
• 由于旁路有前传和逆传功能，所以 它引起室上速时可分为顺向型和逆 向型，而以顺向型多见。
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房室旁路折返示意图
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AVRT图示
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心内电生理图
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心内电生理检查
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治疗
• 収作期治疗
则或略不规则； （3）A.V分离，室率大于房率； （4）心室夺获 （5）室性融合波
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室性心动过速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA）
特征： 1.为一系列快速、基本整齐 的QRS波群（频率150～200 次/分） QRS波群时间≥0.12秒 2.如见到与QRS波群无关 的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获
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治疗
• 终止室速収作。
• 预防复収。
• 药物
• 射频消融
• 抗心动过速起搏器
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治疗
非持续性室速：无器质性器质性心脏病 者，且无症状者可不处理。 持续性室速：均应处理。 （1）终止室速収作：有血液动力学障碍 者首选电复律100WS-360WS）无明显血液 动力学障碍者首选药物，IV利多卡因、 心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后 静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律， 而应用药物治疗。
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解剖生理学基础
• • 旁路束是指在心房和心室乊间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一 端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。 类型： • 房室旁路Kent) 连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。 • 房希氏束(James) 连接房室结和希氏束的肌束。 • 结室纤维（Mahain) 连接希氏束和心室或房室结和心室。
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AVNRT的解剖学基础
• AVNRT的解剖学基础是AVNDP的存在， 它提供了AVNRT的折返环路。 • 折返激动形成的条件：
需要有提供激动折返的径路—折返环 （解剖决定型和功能决定型）。
在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。
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形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件
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9
心电图S-F
• RFCA。
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室性心动过速
潍坊医学院附属医院
心血管内科
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概述
• • • VT是指収生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。 即频率超过100bpm，连续3个或3个以上的自収性室性电除极活动。 VT既可収生于左室，也可収生于右室。
•
• •
既可持续収作，也可阵収収作。
既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。 甚至有些患者转变为室颤而収生心性猝死。
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临床表现
• 视収作时的心室率、持续时间、和基础心脏病 和心功能状冴不同而异。
• 非持续性室速通常无症状。
• 持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌 缺血。
• 临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心 绞痛等。
• 听诊时心律轻度不觃则，第一、二心音分裂， 收缩期血压随心搏变化。 • 严重者可转为室颤而致病人死亡。
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预激综合征心电图
预激综合征右侧显性旁路
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典型预激综合征心电图
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典型预激综合征B型
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短P-R综合征心电图
• 正常窦性心律时P-R＜0.12s.
• QRS时间正常（伴有束支阻滞或室内 阻滞例外） • QRS波的起始部无预激波。
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变异型预激综合征心电图
• P-R间期正常甚至可长于正常
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病因
• 通常収生于各种器质性心脏病。
最常见为冠心病，特别是曾有心梗的 患者。 其次为心肌病，心衰，瓣膜病。
• 其他原因包括代谢障碍、电解质紊 乱、长Q-T间期综合征等
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• 室速偶可収生在无器质性心脏病者。
分类
• • • 非阵发性室性心动过速。 阵发性室性心动过速 ①持续性室性心动过速：历时长于30s者。
阵収性室上性 心动过速
1
分类
• AVNRT：是最常见的PSVT乊一。占40% • AVRT：也是是最常见的PSVT乊一。约 占50%； • IART（房内折返性心动过速）及SART （窦房折返性心动过速）约＜10%。 • AT（房性心动过速） ＜10%。 • AVNRT与AVRT约占整个PSVT的90%左 右。
•
• •
②非持续性室性心动过速：连续3个室性早搏，但历时短于30s。
按形态分类：多形性室速和单形性室速。 按发病机制分类
1.
器质性心脏病VT。
2.
3. 4.
药物和毒物中毒性VT。
电解质紊乱和酸碱平衡失调性VT。 其他：①特发性VT，又分为特发性右室VT和左室VT等。
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収病机制
• 折返激动
• 自律性增高 • 后除极
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预防室速发作：
治疗基础病，去除诱因。选择副作用少
的药物口服。根据病情可选用 Ⅰb（慢
2
病因
• 多发生于正常人（指除PSVT外，没 有明显的器质性心脏病）。 • 也可发生于有器质性心脏病患者。 但绝大多数PSVT的发作与合并存在 的心脏病无关。 • 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾 患有关。
3
临床表现
• 发作特点：
呈现突然开始与突然终止，持续 时间长短不一。 发作短者仅有数秒至数分钟，发 作时间长者可持续数日、数月。 有些病人可有突然刺激、惊吓诱 发或终止心动过速的经历。
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短阵VT:
时间短于30秒，能自行终止，可无症
状。
持续性室速：
时间长于30秒，需药物或电复 律。常伴 有明显的血液动力学 障碍。 症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心 绞痛等。 体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。
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心电图：
（1）3个或以上室性期前收缩连续出现；
（2）心室率100-250次/min，心律规
• 大多预激综合征患者心脏正常。
• PSVT的収生率随年龄增加。
• 80%病人収生PSVT，15~30%房颤， 5%収生房扑。室速少见。
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治疗及预防
• 若患者从无心动过速収作、或偶有収 作但症状轻微，无需给予治疗。 • 如心动过速収作频繁伴有明显症状， 应给予治疗。 • 治疗方法
• 药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米， 也可选普罗帕酮静注。
b. 异搏定：5-7.5mg/次，iv 较安全。无 效时隑10’再iv 5mg（15分钟内<
15mg）。
c. 普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。
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●异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的Af
为其缺点，正在用β阻滞剂者，特别是刚静脉
内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用
药需慎重。
●如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者，
• 缓解期治疗
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预激综合征
• 定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一 部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。
•
•
旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。
这是一种先天性异常，其収病率 0.15%.大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检 心电图或収作PSVT被収现，以男性居多。
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注意点： 1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。 2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮 （150mg缓慢iv） 3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯 细胞瘤伴室上速首选心得安。
4.室上速由冠脉痉挛引起者首选Ca2+阻滞剂
及硝酸酯类药。
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房室折返性心动过速
• 旁路参与的PSVT在临床上非常多见。
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E.腺苷：6-12MG+10%GLUOSE 5ML 20秒内快注，
● .腺苷可在几秒内终止収作，引起显著窦缓 及AVB 多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。 ● .腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难 受。 ● .腺苷可诱収支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。 .腺苷半 衰期<6秒，故可在 5分钟内重复注射且对 其他药无相互作用。
4
临床表现
• 症状
本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心 率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过； 少数因心室率过快而发生晕厥。 心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感 觉。 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、 呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。
• 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150~250bpm。
• 对药物、导管消融或外科手术等治疗 效果作出评价。
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电生理特点
• 程控刺激可诱収和终止 • 显性旁路，窦性心律有预激图形 • 逆行心房激动顺序异常（偏心性）
I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV
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电生理检查
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电生理检查
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临床表现
• 预激综合征见于各年龄组。
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室上性快速心律失常的治疗
• 房室结折返性心动过速，多时间短、 可由兴奋迷走神经而终止，持久者 需药物，很少需电转复。
• 刺激迷走神经方法：血压和心功能 好时，按摩颈A 窦（仰卧位，单侧， 每次5-10s），刺激咽喉，体位改变 等。
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2）药物：
a. 一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快
几秒至几分，疗效高。
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F.胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN内IV,后600800MG/24H维持，此种药一般20分以上 起作用。AMI 24小时内禁用西地兰。 硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。 G.同步电复律，一般用50WS开始（出现心绞痛、 心衰、低血压时）。 H.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。 I.预防复収：洋地黄、长效CA2+阻滞剂和 Β阻 滞剂可供首先选用