北京市90-99周岁高龄老年人津贴申请表

注：请双面打印此表

北京市90-99周岁高龄老年人津贴申请表

区（县）：_______街道（乡镇）：________居（村）委会：________________

受委托人信息

提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“ ”）

北京市老龄工作委员会办公室监制

填表说明：

1.申请人须携带户口薄和身份证原件到户籍所在地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠

近照两张、户口薄复印件和身份证复印件各两份。如委托其亲属或其他人代为申请的，受委托人须携带身份证原件，并须同时提交受委托人身份证复印件壹份。

2.表内户籍所在地址按照居民户口薄地址填写。申请人的户籍所在地与经常居住地不一致的，

须由经常居住地街道办事处或者乡（镇）人民政府出具证明材料，作为申请材料一并提交。

3.申请人提交的身份证复印件、户口薄复印件等相关材料应附在本申请表后，逐级提交上级部

门审核。

备注：

1、停止享受待遇时间：_______年______月，停止享受原因：

户籍在本市内迁移 户籍从本市迁出 本市户籍注销 音讯全无 死亡2、请经办人在符合申请人实际情况的 中打“ ”