第五章 铁路运输安全系统分析

4）对可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的方法进行调查和分 析。
对减少隐患发生概率的措施进行分析
5）对不能根除的危险因素失去控制或减少控制可能出现的后果进行调查和 分析。 6）对危险因素一旦失去控制，为防止伤害和损害的安全防护措施进行调查
分析。
对事故的安全防护措施进行分析
第二节
第二节
安全系统分析方法的分类
安全检查表分析法
安全检查表的优缺点
优点 • 1、安全检查表能够事先编制，可以做到系统化、科学化； • 2、可以根据现有的规章制度、法律、法规和标准规范等检查执行 情况，容易得出正确的评估； • 3、通过事故树分析和编制安全检查表，充分认识各种影响事故发 生的因素的危险程度（或重要程度 ）。 • 4、按照原因实践的重要顺序排列，有问有答，通俗易懂，能使人 们清楚地知道哪些原因事件最重要，哪些次要； • 5、安全检查表，按不同的检查对象使用不同的安全检查表，易于 分清责任， • 6、安全检查表，简单易学，容易掌握，符合我国现阶段的实际情 况，为安全预测和决策提供坚实的基础 。
同济大学浙江学院
运输安全系统分析
第一节 概述
铁路运输安全系统分析是使用系统工程的原理和方
法，辨别、分析铁路运输生产中存在的危险因素，并根据实 际需要对其进行定性、定量描述的技术方法。其目的是为了 保证铁路运输系统安全运行，查明系统中的危险因素，以便 采取相应措施控制危险。
安全系统分析的内容
关系进行调查和分析。
轨道电路故障 区间显示故障
车站值班员、调度员
未能及时通知D301司机
D301与D3115列车追尾
雷击致设备故障
甬温 事故
天气
第二节
检查时间 概述
安全系统分析方法的分类
检查人 检查部位 整改负责人
安全检查表分析法
检查单位
安全检查表（Safety Check List）是进行安全检查、发现潜在危 险、督促各项安全法规、制度、标准实施的一个较为有效的工具。 序号 检查项目 检查结果 整改措施 它是安全系统中最基本、最初步的一种形式, 是铁路运输安全系统分 析中一种常用分析方法。 1 是 否
第二节
比重图
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
2004年我国各种驾驶员类型的事故构成
第二节
趋势图
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
1980-1999年我国道路交通事故发生情况
第二节
直方图
70
61.1
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
60 50
50.1 46.2 38.4 33.4 32.2 30.2 27.2
安全检查表定义
系统地对检查对象进行科学的分析，从中找出各种不安全因素， 确定检查项目，预先以表格的形式拟定好的用于检查其安全状态的 “问题清单”，作为实施的蓝本。 … … … … …
第二节
安全系统分析方法的分类
安全检查表分析法
第二节
项目及要求
安全系统分析方法的分类
安全检查表分析法
列出导致事故发生的所有因素和状态； 要求系统、全面、完善。
主 骨
大要因
中要因
中要因
中鱼骨 鱼头
中要因
小要因
特 性
中要因
小要 因 小鱼骨
大要因
大要因
第二节
制作步骤
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
（1）确定所分析的问题 简单的说特性就是“结果”，首先，对团队成员讲 解分析目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并 就此达成一致意见。
１
益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因 或构成要素的会议方法。 并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标
BS四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车 出重要因素的图形就叫“特性要因图”。
是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分 析方法
事件树的一般形式
4、定性与定量分析分析
1）事件树定性分析 ①找出事故链 最终导致事故的途径即为事故链；事故链越多， 系统越危险。 ②找出预防事故的途径 在达到安全饿途径中，发挥安全功能的事件构成 事件树的成功链。
2）事件树定量分析 事件树定量分析是指根据每一事件的发生概率，计算各种 途径的事故发生概率，比较各种途径概率值的大小，确定 最易发生事故的途径。一般地，当各事件之间相互统计独 立时，其定量分析比较简单。当事件之间相互统计不独立 时（如共同原因故障，顺序运行等），则定量分析变得非 常复杂。 定量分析要有事件概率数据作为计算的依据，而且事件过 程的状态又是多种多样的，一般都因缺少概率数据而不能 实现定量分析。
第二节
实例
固 定 不 良
安全系统分析方法的分类
驾驶员
猛 制 动
过 迟 判 断
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
货物
过
想 思 痹 麻
处置不当 车速过快
偏移
翻车 事故
视线不良 路滑 转弯半径过小 道路环境
小 雨
第二节
架构
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图 ） 大鱼骨 大要因
中要因
第二节
圆图法
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
措施
其他 其他 驾 驶 事故次数 自行车 原因 因 违章 员 原
不当
行人原因
s
判断 错误
道路交通事故原因分析图
第二节
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
特点与使用范围
定量分析方法（准备的给出具体数值） 适合于统计系统发生事故的情况和发生规律
2、功能
1）ETA可以事前预测事故及不安全因素，估计事故的可 能后果，寻求最经济的预防手段和方法。 2）事后用ETA分析事故原因，十分方便明确 。 3）ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有 助于推测类似事故的预防对策 。 4）当积累了大量事故资料时，可采用计算机模拟，使 ETA对事故的预测更为有效 。 5）在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，具有其他 方法所不具备的优势 。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，
第二节
鱼骨图作用
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本 原因； 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因， 而不是问题的症状； 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； 分析导致问题的各原因之间相互的关系； 采取整改措施，正确行动。
第二节
安全系统分析方法的分类
安全检查表分析法
安全检查表的编制方法
经验法
• 找熟悉被检查对象的人员和具有实践经验的人员，以三结合 的方式（工人、工程技术人员、管理人员相结合）组成一个 小组。依据人、物、环境的具体情况和以往积累的实践经验 及有关统计数据，按照规程、规章制度等文件的要求，编制 安全检查表。
3、分析步骤
1）确定初始事件 初始事件是事件树中在一定条件下造成事故后果的 最初原因事件。它可以是系统故障、设备失效、人 员误操作或工艺过程异常等。一般选择分析人员最 感兴趣的异常事件作为初始事件。
2）找出与初始事件有关的环节事件
3）绘制事件树: 自左向右, 一上一下
4）说明分析结果பைடு நூலகம்
货物 驾驶员
过 猛 制 动
过 判 断 迟
固 定 良 不
思 想 痹 麻
处置不当 车速过快
偏移
翻车 事故
视线不良 路滑 转弯半径过小 道路环境
小 雨
第二节
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
案例分析（7.23甬温事故）
事故经过简介：多次雷击，采集电路电源保险丝熔断，导致区间一直显示 无车占用；同时区间轨道电路故障导致D3115次列车停于区间，区间信号 一直显示无列车占用，使得后续达到的D301次列车与D3115次列车发生追 尾；其间车站值班员发现信号显示故障但未及时通知D3115次列车司机； 信号设备
（3）事故预防 事件树分析把事故的发生发展过程表述得清楚而 有条理，对设计事故预防方案，制定事故预防措 施提供了有力的依据。
第二节
安全系统分析方法的分类
安全检查表分析法
安全检查表的缺点
缺点 • 1、只能做定性的评价，不能定量； • 2、只能对已经存在的对象评价； • 3、编制安全检查表的难度和工作量大； • 4、要有事先编制的各类检查表，有赋分、评级 标准。
四、 事件树分析法
一、概述 1、定义 事件树分析（Event Tree Analysis，简称ETA） 起源于决策树分析（简称DTA），它是一种按事故 发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果， 从而进行危险源辨识的方法 。所分析的情况用树 枝状图表示，故叫事件树。
分析法 • 根据已编制的事故树、事件树的分析、评价结果来编制安全 检查表。
第二节
安全系统分析方法的分类
安全检查表分析法
安全检查表的编制步骤
①确定被检查对象，组织有关人员； ②熟悉被分析的系统； ③调查不安全因素； ④搜集与系统有关的规范、标准、制度等； ⑤明确规定的安全要求； ⑥根据具体情况和要求确定编制方法，编制安全检查表； ⑦通过反复使用，不断修改、补充完善。
第二节
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
第二节
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影 响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 头脑风暴法（ Brain Storming—BS）：一种通过集思广 因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
对系统中的安全隐患进行分析
1）对可能出现的初始的、诱发的及直接引起事故的各种危险因素及其相互
对系统中各要素及其关系进行分析
2）对与系统有关的环境条件、设备、人员及其他有关因素进行调查和分析。
3）对能够利用适当的设备、规程、工艺或材料控制或根除某种特殊危险因 素的措施进行分析。
对消除隐患的措施进行分析
安全系统分析方法的分类
铁路运输安全系统分析方法有许多种，其中得到广泛应用 的安全系统分析方法主要有以下几种： （1）统计图表分析（Statistic Figure Analysis，SFA） （2）因果分析图（Cause-Consequence Analysis，CCA） （3）安全检查表（Safety Check List，SCL） （4）预先危险性分析（Preliminary Hazard Analysis，PHA） （5）故障模式及影响分析（Failure Model and Effects Analysis，FMEA） （6）事件树分析（Event Tree Analysis，ETA） （7）事故树分析（Fault Tree Analysis，FTA）
采取的方式
采用正面提问的方式，发问明确； 以“是”或“否”来回答。
检查依据
收集有关问题的规章、规范。
第二节
安全系统分析方法的分类
安全检查表分析法
安全检查表的分类
设计通用安全检查表 运输设备、机械装置、设施定期安全检查表 车间、工段及岗位用安全检查表 消防用安全检查表 专业性安全检查表
制作步骤
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
（4）中骨、小骨、孙骨
中骨「事实」（中原因）； 小骨要围绕「为什么会那样？」来写（小原因）； 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写（细原因）；
大骨 孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
第二节
实例解释
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
结果
第二节
制作步骤
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
（2）特性和主骨 主骨用粗线画，加箭头标志。
２ １ １
主 骨 结果
第二节
制作步骤
安全系统分析方法的分类
人
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
设备
环境
（3）大骨和要因 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来
３
第二节
死亡率(%)
40 30 20 10 0
24.3
22.5
20.4
17.5 17.1 16.8 15.4 15.5
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
我国1986-2001年道路交通事故万车死亡率