骨科无菌手术切口感染的原因分析及早期处理措施修改稿softWord文档

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骨科无菌手术切口感染原因分析及早期处理措
施
倘艳锋*
摘要目的探讨骨科无菌手术切口感染原因及早期处理措施方法分析自2009年01月～2012年12月4444例骨科无菌手术病例，感染27例，从手术时机、手术持续时间、软组织损伤程度、抗菌药物应用、是否并发糖尿病及术区处理情况等方面分析感染原因；对于感染患者将分步处理与发现后早期彻底处理结果进行比较。

结果急诊手术、手术时间延长（>3h）、软组织损伤重、抗菌药物应用不合理、并发糖尿病及术区处理不妥当是引发骨科无菌手术切口感染的原因；感染后尽早彻底处理效果明显优于分步处理。

结论针对感染原因积极预防无菌手术切口感染至关重要；感染明确后尽早干预效果理想。

关键词骨科、切口感染、原因、早期处理骨科手术为深部组织的有创性治疗，且多有无活性的内置物，术后发生感染的可能性大，据统计骨科无菌手术后感染率为3%，术后感染导致伤口愈合困难，甚至造成骨折不愈合、骨髓炎等。

笔者对我院自2009年01月～2012年12月
骨科无菌手术切口感染病例进行分析并总结早期处理的经验，报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料
我院自2009年101月～2012年12月4444例骨科无菌手术病例，感染27例，感染率0.61%，男11例，女16例，年龄13岁～82岁，平均57.8岁。

按部位胫腓骨骨折术后感染10例，占37.04%，跟骨骨折5例，肱骨骨折4例，膝关节部位4例，其他4例。

其中17例经过早期积极处理感染控制良好，6例感染加重经过长期治疗遗留后遗症，4例浅表感染经积极抗感染治疗后治愈。

1.2早期处理方法
本研究中17例患者感染均发生于术后3w 以内，均进行了细菌培养加药敏实验，存在感染细菌。

其中最早期6例患者我们首先拆除部分缝线，沿切口冲洗伤口，并放置引流条，反复换药治疗，但因伤口显露不充分，感染继续发展，最后再次进入手术室彻底拆除缝线，显露内固定并取出，伤口彻底清创，外固定支架固定并放置引
河南省三门峡市中医院骨一科，472000
流装置，1个月后感染均控制，7个月后2例骨折不愈合，行植骨再固定。

后来我们总结对于感染患者应早期处理，越早越好。

后11例我们在感染明确的第二天即进手术室用双氧水、生理盐水、稀释碘伏液并脉冲冲洗等彻底清创，其中分泌物少的有7例，不用取出内固定，对伤口组织彻底清创后一期缝合伤口，术后应用敏感抗生素抗感染治疗，感染均控制且骨折愈合良好。

对于分泌物较多的我们将内固定取出，对钉眼及髓腔彻底清创后再次固定，缝合伤口，积极合理应用敏感抗生素抗感染治疗。

2.结果
2.1将无菌手术中非感染患者和感染患者的一般资料进行比较，从手术时机、软组织损伤程度、手术持续时间、围手术期抗菌药物应用情况、有无并发糖尿病及术区处理等多方个方面进行比较分析，存在明显差异。

具体见表1。

表1：骨科无菌手术感染因素分析
因素总例
数感染
例数
感染
率
P值
手术时机急诊
872 11
1.26% <0.05
择期
3572 16
0.45%
手术持续时
间<3h
3421
12
0.35% <0.05 >3h
1023
15
1.47%
软组织损伤
程度轻度
2458
4
0.16% <0.05 中重
度1989
23
1.16%
抗菌药应用合理
3547 14
0.39% <0.05
不合
理897 13
1.45%
糖尿病有59
4 8
1.35% <0.05
无
3850 19
0.49%
术区处理妥当
3942 15
0.38% <0.05
欠妥
502 12
2.39%
2.2 针对感染组患者，我们积极采取处理，早期6例采取相对保守治疗，分阶段进行处理，后11例患者我们发现并明确感染后尽早彻底处理，在骨折愈合、治疗时间延长及有无后遗症等方面进行了比较分析，存在明显差异。

表2：感染后处理措施及结果
注：﹡P<0.05，存在明显差异
3.讨论
3.1骨科无菌手术切口感染原因分析
骨科无菌手术切口感染延长切口愈合时间，甚至出现骨髓炎，造成肢体功能障碍，治疗时间延长
，
费
用
增
加
，
给患者造成不可预测的后果[1]，并且造成医疗纠纷。

本次对我院2009年01月～2012年12月4444例骨科无菌手术进行分析，感染27例，其中有6例遗留功能障碍，均出现了医疗纠纷。

对闭合
例数（n ） 骨折不愈合﹡（n ） 治疗时间延长 后遗症
﹡（n ） 分步处理 6 2 8～11w 4
尽早彻底处理 11 0 3～6w 2
损伤的患者部分采取了急诊处理，感染率1.26%，而择期处理的感染率仅0.45%，明显存在差异。

对于手术时机建议闭合性损伤入院后需积极消肿，修复软组织，待肿胀消减后方可手术治疗。

手术时间延长是感染的一个重要原因[2][3]，本组病例中肱骨骨折4例患者均因分离保护桡神经且骨折粉碎严重，复位困难，手术时间延长，软组织牵拉过久导致术后感染。

软组织损伤程度的评估对骨折治疗有着重要的意义[4]，对于软组织损伤重的患者的需积极消肿，促进软组织修复，待局部出现皮肤皱褶后方可考虑手术，如果冒然进行手术则失败率增加。

围手术期合理应用抗生素非常重要，预防性用药的时间及抗生素的选择很关键[5]，本组患者中抗生素应用合理的感染率为0.39%，不合理的为1.45%，存在明显差异。

目前老年患者明显增加，多伴有糖尿病、消耗性疾病等，机体抵抗力明显下降，尤其是糖尿病患者，血糖控制不理想，用药不规则，术后伤口感染明显增加。

骨科手术后折端髓腔出血无法控制，术后容易出现血肿[6]，文献研究表明20%术后血肿内存在细菌感染。

故术区处理非常重要，止血彻底，引流充分，减少血肿发生，术后
72小时内密切观察伤口情况，对留有负压引流的患者需保持引流管的通畅，注意固定好引流管，保持术区敷料清洁干燥，如果有渗血需及时更换，另外需注意避免被大小便污染。

对于引流管留置时间>48h的拔出时需取引流管口标本送细菌培养，尽早发现尽早处理。

3.2感染部位及细菌分布情况
骨科感染多发生与皮肤薄弱，局部软组织覆盖差的部位，本组患者中胫腓骨骨折术后感染10例，占37.04%，跟骨骨折5例，膝关节部位4例，这三个部位软组织覆盖差，术后局部肿胀导致皮缘坏死，愈合苦难，及容易感染，占总感染病人的70.37%。

我们认为在处理这些部位骨折围手术期需积极消肿，尤其术前需积极消肿，待局部皮肤皱褶消除、水泡干燥后方可手术。

对于感染患者细菌分布以革兰氏阴性菌为主[7]，占70.12%，其中大肠埃希菌（43.21%）、铜绿假单胞菌（12.32%）、肺炎克雷伯菌（9.23%）。

革兰氏阳性菌感染占27.25%，以金黄色葡萄球菌为主，与文献报道基本一致。

3.3感染后早期积极处理及意义
骨科无菌手术切口感染给患者增加痛苦，并
进一步引发医疗纠纷，如何正确有效处理感染十分重要。

以往我们处理起来比较谨慎，认为早期应该引流，将部分缝线拆除，通过间断换药冲洗进行治疗。

由于伤口较深，且多伴有内置物，感染难以控制，进一步发展为慢性甚至成为骨髓炎而长期遗留窦道，治疗周期延长，费用增加。

后来我们总结一旦明确切口感染且为深部感染，需尽早处理，进入手术室将切口全部显露，应用双氧水、生理盐水、稀释碘伏液冲洗，并应用脉冲冲洗，将内固定取出，对钉道进行脉冲冲洗，处理每一个可能存在的死腔。

术中需明确髓腔是否已经感染并向远近端蔓延，如果出现则术后需持续冲洗。

但一般早期发现早期处理的很少出现感染蔓延现象，在我们处理的11例患者中均未蔓延，经过早期处理后均恢复良好，且仅2例发生医疗纠纷。

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