急性亚硝酸盐中毒

二、毒理学特点及发病机制
亚硝酸钠属剧毒类，大鼠经LDS。为0.18g/kg。亚 硝酸盐能使血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁， 形成高铁血红蛋白，使血红蛋白失去携氧和释氧 的能力，造成机体缺氧。人误服0.3~0.5g可引起急 性中毒，也有专家认为低于上述摄人量仍然可以 引起中毒。大剂量亚硝酸钠可使中枢神经麻痹， 并能使周围血管扩张、血压降低。另外，亚硝酸 盐为致癌物，其在胃肠道酸性环境中可以转化为 亚硝胺，其具有强烈的致癌作用。
3.先天性高铁血红蛋白血症还原型辅酶I ( NADH)一 高铁血红蛋白还原酶缺乏症属于隐性遗传病，发 给在出生时即可出现。实验室检查可发现还原型 辅酶I (NADH)一高铁血红蛋白还原酶缺乏。 4.血红蛋白M病血中高铁血红蛋白占血红蛋白含量的 15% - 25%，属于显性遗传病。发给自幼出现，血 液在分光镜下呈现特殊的吸收带。用亚甲蓝治疗 无效。 5.心肺疾病引起的发缉心肺疾患尤其是右向左分流 的心脏病，其发给是由于还原型血红蛋白过多， 动脉氧饱和度显著降低所致。常出现其他缺氧症 状和心肺体征。患者血液在空气中振荡后可变为 鲜红色。
急性亚硝酸盐中毒
一、概念
急性亚硝酸盐中毒是指进食了含有较大量亚硝酸盐 的食物后，在短期内引起的以高铁血红蛋白血症为 主的组织缺氧性疾病，重者可有皮肤和黏膜明显发 绀、心律失常、呼吸困难、昏迷甚至死亡，又称肠 源性青紫症。 亚硝酸盐的主要成分为亚硝酸钠，在工业上用作染 料生产和某些有机合成剂、氧化剂、防冻液、防腐 剂、着色剂，在医疗上用作血管扩张剂和氰化物中 毒的解毒剂。
5.循环系统 可有心悸、血压下降、心律失常、休克 等表现。 6.神经系统 主要有头晕、头痛、乏力、烦躁不安、 精神萎靡、反应迟钝、手指麻木等表现，严重者可 出现嗜睡、抽搐、脑水肿甚至昏迷、死亡。 7.其他 发热、耳鸣、视物模糊等。临床分级为:① 轻者有头晕、头痛、乏力、胸闷、恶心、呕吐，口 唇、耳廓、指(趾)甲轻度发给等，高铁血红蛋白水 平为10%~30%0②重者可有心悸、呼吸困难，甚至心 律失常、惊厥、休克、昏迷、急性呼吸窘迫综合征、 皮肤及豁膜明显发给，高铁血红蛋白水平往往超过 50%。
2.硫化血红蛋白血症 正常人血红蛋白中有不超过2%的硫化血红蛋白， 硫化氢、三硝基甲苯、代森锌、非那西丁及磺胺 类药等中毒可以产生硫化血红蛋白。患者皮肤和 颜面呈蓝灰色，重者有头晕、头痛、气急、晕厥 等表现。含有硫化血红蛋白的血液呈蓝褐色，在 空气中振荡后不变色。用分光镜检查，光吸收带 在620nm处，加人氰化钾后光吸收带不消失。用亚 甲蓝治疗无效。
七、救治措施
1.对于群体亚硝酸盐中毒事件应立即进行分类检伤， 根据危重患者优先救治原则，积极维持其生命体 征稳定。常规给予催吐、洗胃、导泻治疗，并给 予药用炭吸附。给予高流量吸氧，纠正缺氧，保 持气道通畅。 2.特效解毒药治疗 亚甲蓝是高铁血红蛋白血症的 特效解毒药，需使用小剂量(1~2mg/kg )。亚甲蓝 可加速高铁血红蛋白还原为氧合血红蛋白，恢复 其正常携氧功能。但高浓度(5~10mg/kg)则对血红 蛋白起氧化作用，使其生成高铁血红蛋白。因此， 亚甲蓝应早期、小剂量使用。当亚甲蓝疗效不明 显时，应积极寻找原因。
四、辅助检查
1.常规检查 主要有血、尿、粪常规，肝、肾功能 和心肌酶谱，血清钾离子、钠离子、氯离子及二 氧化碳结合力检查，动脉血气分析，其他辅助检 查包括心电图检查、胸部X线或肺部CT检查、颅 脑MRI检查等。血常规检查可有白细胞和中胜粒细 胞计数升高，肝功能检查可有氨基转移酶水平升 高等肝功能异常表现，心肌酶谱可升高，动脉血 气分析可表明代谢性酸中毒。心电图检查可表现 为窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性心动过速、 室上性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、 室性心动过速、室颤及ST-T段改变等。
三、临床表现
1.潜伏期 急性中毒多在进食后数分钟到3h发病，最迟 20h。中毒表现及严重程度与亚硝酸盐摄入量有关。 2.皮肤黏膜 根据病情轻重，口唇、颜面、耳廓、指 (趾)甲可出现程度不等的发绀，严重者可出现全身 皮肤青紫。 3.消化系统 主要有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 腹部可有压痛。 4.呼吸系统 可有胸闷、气短、呼吸困难、肺水肿表 现。双肺可闻及湿啰音。
临床上亚硝酸盐的来源及引起中毒的常见原因有: ①蔬菜在生长过程中从土壤中吸收大量的硝酸盐， 储存过久尤其腐烂及煮熟放置过久时，菜内的硝 酸盐在还原菌的作用下转化为亚硝酸盐;5~8天的腌 菜中亚硝酸盐含量最高;当催患胃肠疾病时，胃肠 道硝酸盐还原菌大量繁殖，可使肠道内亚硝酸盐 形成速度过快或数量过多以致机体不能及时分解 亚硝酸盐。②个别地区的井水含硝酸盐较多，在 细菌作用下还原成亚硝酸盐。过夜的笼锅水也含 有较多的硝酸盐和亚硝酸盐。③误将亚硝酸盐当 做食盐食用，往往引起群体食物中毒。④食用了 在加工过程中用作着色剂的硝酸盐或亚硝酸盐加 人过量的食品。
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3.对症治疗和支持治疗合理使用糖皮质激素，使用 脱水剂和利尿剂治疗脑水肿。呼吸衰竭时及早行 气管内插管，并给予机械通气辅助呼吸。血压降 低时可使用多巴胺、间羟胺等升压药物，并注意 补充血容量。此外，还应维持水、电解质平衡， 积极纠正酸中毒，加强营养支持，防止负氮平衡 等。高压氧疗对清除体内的亚硝酸盐没有直接作 用，但对于亚硝酸盐中毒所致的缺氧性脑病有一 定的治疗作用。
五、诊断标准
有明确的亚硝酸盐摄人史，或经检验剩余食物中亚 硝酸盐含量明显超标，临床出现高铁血红蛋白血 症的典型表现，血液中高铁血红蛋白含量超过 10%，参考《食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准 及处理原则》(WS/T86-1996 )，排除其他疾病即 可确诊。
六、鉴别诊断
1.苯的氨基和硝基化合物中毒 中毒多见于生产事故，以皮肤接触吸收为主，同 时伴有粉尘或蒸汽吸人，消化道吸收则少见。中 毒后可以形成不同程度的高铁血红蛋白血症，产 生溶血作用、肝肾损伤，某些种类可引起出血性 膀肤炎，对皮肤有强烈的刺激和致敏作用，可有 眼晶状体损伤和致癌作用等。苯胺还可以在红细 胞内使珠蛋白形成变性珠蛋白小体(Heinz小体)。
2.毒物分析 可对剩余食物、呕吐物或胃内容物做亚硝酸盐定 性和定量测定。中毒患者上述定性试验为阳性。 食品中亚硝酸盐常用定量方法为盐酸萘乙二胺法， 结果超过限量。 3.特异性指标 (1)高铁血红蛋白定性检查:静脉血为紫褐色，向试 管中加人5%的氰化钠或氰化钾数滴，或将试管在 空气中振荡15min或通入氧气，若血液变为鲜红色 则提示含有高铁血红蛋白。 (2)高铁血红蛋白定量检查:血液高铁血红蛋白含量 超过10%。