有关病案首页填写规定

有关病案首页填写规定

应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视：

1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。

2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。

3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。

4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。

5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101,肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。

6、出院诊断不可出现重复编码情况。

7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。

8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。

9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。

10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。

11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”

12、血型、Rh,不能为空，如实填写。

13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”离院方式必须是“ 5” 有转院的须填写拟接受医疗机构名称。

14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“ 2”时必须填写再住院目的。

15、医疗付款方式不能为空。

16、若有转科则转科科别不能为空

统计病案管理科

2017-2-16