哮喘持续状态与急救

哮喘持续状态与急救

重庆医科大学儿童医院呼吸科陈坤华教授

哮喘持续状态（Status Asthatics,SA）或称哮喘危重状态，为哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行性加重，可发生至呼吸衰竭甚至死亡，是临床呼吸道急诊。

你知道促使SA发作最重要的病因是什么吗？

[病因和发病机理]

一、病因

（一）呼吸道感染 Bernton提出促使SA发作的重要因素是感染，气道敏感性增高，迷走神经感受器释放介质，且β/α受体比值降低，管腔痉挛加重，且痰栓致继发感染，哮喘难以缓解。

（二）机体失水高度呼吸困难，不显性失水增加；常伴大汗；饮水过少，茶碱应用利尿丢失水分等。

（三）酸碱平衡失调气道阻塞致低氧血症，高碳酸血症、呼酸、代酸，对支扩剂疗效差，加重管腔痉挛。

（四）其他过敏原持续存在；肾上腺皮质激素、支扩药用药不当；肾上腺皮质皮质功能不全。

二、发病机理

SA的临床表现主要为三大系统：呼吸、心血管和中枢神经系统明显的功能障碍。

[临床表现]

一、呼吸衰竭

喘鸣、呼吸困难和通气严重受限是主要表现：呼吸无力，胸廓过度充气，辅助肌呼吸，哮鸣音减弱或消失，全身呈衰竭状态，血气分析呈低氧血症、高碳酸血症、呼酸和代酸。

二、心血管系统

心率加快或减慢，低血容量变化和肺水肿，奇脉；心电图示心动过速，心律失常，严重者心肌缺血。

三、中枢神经系统

神情惊慌、烦躁、意识障碍、甚至抽搐、昏迷。

病危指征：1.神志不清；2.明显脱水；3.严重三凹征；4.哮鸣音和呼吸音减弱或消失；5.血压明显下降；6.吸入40%氧仍有紫绀；7.血PH＜，呈现低氧血症，CO2潴留；＜33%正常预计值；9.对吸入β2激动剂无反应。

四、并发症

（一）呼吸骤停、猝死。

（二）气胸、纵隔气肿。

（三）肺不张、肺气肿、继发感染性肺炎。

（四）呼吸衰竭，心力衰竭，甚至出现多系统器官功能衰竭。

五、导致SA的危险因素与死亡关系

（一）对哮喘治疗药物依从性差，不按医嘱用药；

（二）对急性发作的严重度估计不足，注意间隙发作的患者，均可发生SA；（三）过度依赖β2受体激动剂或使用β2受体阻滞剂和激素以来的慢性哮喘。（四）食物过敏导致哮喘；

（五）既往曾有危重哮喘发作过去史，在48小时重复去过急诊室或多次住院；（六）突然开始的严重呼吸困难。

在用药物治疗SA时，一定要明确哪些药物对于该病人是一线用药物，哪些药物需慎用，还有哪些药物是禁用。

[治疗]

一、目的

（一）尽快缓解气道阻塞，排出CO2；

（二）纠正低氧血症；

（三）维持合适的通气量，恢复肺功能；

（四）纠酸、水、电解质酸碱失衡；

（五）注意重要脏器功能，防止并发症发生。

二、治疗措施

（一）氧疗尽快吸氧，用面罩或鼻导管，氧浓度以40%为宜，氧流量4～5（3～8）升/分，使氧分压达PaO2＞60mmHg,SO2＞92%。

（二）迅速缓解气道阻塞

1．β2受体激动剂是最主要的一线药物，常用%沙丁胺醇（万托林），第1小时可每20分钟吸入1次，可2～3次，以后4～6小时重复吸入，每次用～～，用氧气作动力（6～8L/min）或空气压缩泵。在无条件吸入水溶液时，亦可应用

定量气雾剂加储雾罐吸入，每次单喷吸入，连用4～10喷。

2．皮质激素激素和β2激动剂联合作用是治疗严重哮喘的基础，其作用是抑制气道炎症反应，减低气道高反应性，增强粘液纤毛清除功能，提高β2受体的表达和抑制M受体功能。尽早足量全身应用，作为一线治疗药物，琥珀酸氢化考的松4～8mg/kg或甲基强的松龙1～2mg/kg，静滴，每4～6小时一次，病情缓解后可改用强的松1～2mg/kg/d（每天＜40mg ）口服。地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用强，故一般不宜选用。

3．抗胆碱药吸入抗胆碱药起效慢，但因抑制支气管平滑肌M受体而松驰平滑肌有一定舒张作用，是危重哮喘联合治疗的组成，与β2受体激动剂两药应用可增加疗效延长作用时间，其安全性和有效性已确立。常用药物%溴化异丙托品（爱喘乐），＜2岁次（125ug），＞2岁1ml/次（250ug）加入β2激动剂中同时雾化吸入。

4．氨茶碱在哮喘急性发作的作用有急议，作为一种附加治疗的选择，除支气管舒张外，且具有强心、利尿、扩张冠状动脉及兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。剂量：负荷量是4～6mg/kg(最大剂量250mg)，静滴30分钟，可每6～8小时一次，缓慢静滴或继续持续静滴。由于氨茶碱“治疗窗”较窄，注意不良反应的发生，有条件应做血药浓度监测。

补充：氨茶碱的中毒及治疗

5．硫酸镁是一种安全的SA治疗药物，主要通过抑制对钙的摄取而使支气管平滑肌松弛，并可提高CAMP/GMP比值，且有一定镇静作用，剂量为25%硫酸镁～kg/次加10%葡萄糖溶液静滴，每日1～2次，注意呼吸、血压变化。

（三）维持体液及酸碱平衡开始可给1/3张含钠溶液，最初2h内给5～10ml/kg,以后用1/4～1/5张含钠液维持，见尿后补钾，一般补液量50～120ml/。呼酸应以改善通气功能，代酸以吸氧及补液来纠正，明显代酸可用25碳酸氢钠1mmol 碱性溶液=（碱缺乏），稀释至等张液（%）滴注，必要时重复同量一次。（四）抗感染有合并感染及并发症的病人，可用抗生素，有提出任何严重SA要考虑同时有感染存在。

（五）镇静剂慎重用。烦躁不安可用水合氯醛，注意呼吸功能，可慎用安定，禁用吗啡、度冷丁。

（六）强心剂或α受体阻滞剂如西地兰、酚妥拉明、多巴酚丁胺。

（七）机械通气 SA很少应用，只有在上述治疗后病情继续恶化者，是抢救SA 引起呼衰的重要手段，其目的是减少呼吸功、防止呼吸肌疲劳加剧、减轻氧耗、改善CO2排出和氧吸入、清除痰液。

机械呼吸的指征：

1. 持续严重的呼吸困难；

2．几乎听不到哮鸣音及呼吸音；