纠正、纠正措施和预防措施

为什么
缺乏相应加 油程序
为什么
润滑油箱干 了 为什么
缺乏润滑（感 温变色试验）
Examples and Application 举例及应用
•问题描述：由于不小心被铁锤砸了导致拇指受伤 •这是个问题描述还是只是个表面现象描述？ •如果不是真正的问题描述，那么我们该如何作描述
•如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢
纠正、纠正措施和预防措施
概
念
GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 《质量管理 体系 基础和术语》中对纠正、纠正措施和预防 措施的定义
概念
规定的水平
预防措施
纠正措施 纠正
如何对不合格进行纠正
供方
采购件不合格 供应商内部查库
要点1：不合格品 要全面追溯，防止 遗漏； 要点2：已经追溯 的不合格品应做好 标识，防止非预期 使用；
•是否开展相应的验证并作为头脑风暴、图表分析活动的一部 分
•所开展的试验是否再现了失效模式
•是否改进了系统或程序以消除根本原因
•是否更新了FMEA及控制计划
Examples and Application 举例及应用 • 在顾客处做试验时水泵失效
为什么
水泵失效 轴承失效（ 可视）
为什么
金属疲劳失效 （通过金相分 析）
Example 例子之一
感冒
现象：出现感冒症状，身体不适
纠正
纠正措施
预防措施
打针吃药，感冒痊愈
出门带伞，有备无患
经常锻炼、增强体制
不会再淋雨
避免其它疾病
Example 例子之一
问题
现象 纠正 第一层原因 第二层原因 第三层原因 天气下雨
感
冒
身体出现感冒症状，感觉不适 打针吃药，消除感冒症状 淋 雨 没带伞
Example 例子之三
过了两分钟，大家惊奇地发现朋友A的左脸又黑了！这次擦干净后大家 才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来朋友A的左手是黑的，他喜 欢边吃边用手摸下脸，因此脸黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采 烈地聊天了。请注意：虽然这次教训让大家问“左脸为什么会黑”并找 到是由于左手黑的原因，但是大家没有接着问“为什么左手会黑”这第 二个为什么，因此下面又会发生什么呢？
Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法（续） • 根本原因分析法所解决的是要找到任一不合格的根本 原因。 •如：
•问题：提供给顾客的产品由于活栓断而散架了
•原因是活栓断了 • 纠正措施：换掉断了的活栓 •我们这么做，分析出根本原因并解决了吗
Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法 （续）
Root Cause Analysis - 5 Why’s 根本原因分析法——五个为什么
•利用问“五个为什么”去深化原因分析并辅以头脑风暴方 法
五个为什么举例： 我的汽车总是没油 为什么会经常性地没油 因为燃油泄漏 为什么会燃油泄漏 因为燃油管路有洞 为什么燃油管路有洞 因为管路已经腐蚀了 为什么会腐蚀 因为管路老化,橡胶脆化 为什么胶管脆化 因为无定期更换的预防性维护规定
•答案当然是否定的。顾客已经知道活栓断了。
•这里所要做的是从如下方面找出活栓断背后的根本原因 •通过金相分析会得到什么信息？ •是否因为某一过程更改而导致上述失效？ •而且几乎是对每一问题都会有不止一个根本原因
•如果发现一个线索则顺着这一线索一直跟踪下去
When is Root Cause Analysis appropriate? 何时实施根本原因分析法
既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何 从不合格现象分析到根本原因呢？
推荐采用康明斯公司从三个方面进行 五个为什么分析的根本原因分析法
What is Root Cause Analysis? 什么是根本原因分析法 •摘要：根本原因分析法能解答工作中的难题。根本原因 分析法（RCA）是一种发现故障的首要或根本原因的逐步 分析方法。每台设备故障的发生都有许多原因。导致故 障发生的过程是一个递进的过程。而一个根本原因分析 法调查活动则会循着最终故障直至找到真正的根本原因 进行因果分析，非常类似侦探破案。
Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具
MATERIAL 材料
METHOD 方法
EFFECT 效果
ISHIKAWA DIAGRAM 鱼刺图
MEASUREMENT 测量 MANPOWER 人 MACHINE 机器
Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具 •头脑风暴：得到好点子的最好办法就是收集许多点子并从最 合适的点子中试出最好的。 •脑风暴时：首先从静静地思考开始 •勿批评或点评 •想快捷的话,就得指望好点子 •点子越多越好 •勿解释说明 • 避免急着试图找出问题的解决方法 •鼓励由发散性思维进而升华到聚敛性思维 –如下这些话语很有害：
检测
加工程序出现一个编码错误
为什么没有检测出不合格举例（续）
检测
为什么未能检测到这个问题 修订FMEA控 制程序，对以 往产品的质量 数据进行收集 ，并明确工作 流程
检验指导书中没有规定该项目要检查
Why?
控制计划中没有规定该项目要检查
Why?
FMEA中对于质量风险的估计偏低
Why?
以前类似产品的故障数据没有系统的收集
•当需要制定纠正措施的时候
•当客户要求掌握问题的时候
•当要采取弥补措施而需要根本原因分析法时
•当涉及到工艺、生产或其要求时需要理解及定义 问题的时候 •作为现场检查、取证活动的一部分时
How do we determine effective RCA? 如何有效开展根本原因分析法 •在做根本原因分析法时我们用到了一些有效的工具没有
Why Root Cause Analysis Makes Sense 为什么根本原因分析法有意义
Leabharlann Baidu
根本原因分析法的步骤、流程 根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前 情况，对可能的答案进行头脑风暴并记录。然而，再逐一对每个 答案为一个为什么，并记录下原因。 根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并 对所有的原因进行分析。 这种方法通过反复问一个为什么，更加明确问题本身，直到 发现根本原因。 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估消除根本原因 的最佳方法，从而从根本上解决问题。 这是另一个独立的过程 ，一般被称之为纠正措施。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找 出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助 于整体改善和提高。
No
组织
内部不合格 制造不合格？
Yes
顾客
许偏 可离
售后不合格
确认不合格 服务/更换 在顾客处查库 退回不合格品
检查现场半成品/成品， 检查库房采购产品/成品
确定不合格影响范围 追回已交付产品/在途产品
返 工
返 修
使降 用级
让 步
纠正、纠正措施和预防措施的区别
类别 项目
纠正
纠正措施
预防措施
已发生的不合 已发生的不合 对象 潜在的不合格 格 格 消除不合格现 消除产生不合 消除产生不合 要求 象 格的原因 格的原因 遏制、返工、 纠正→寻找根本 通过理论计算、 工作 数理统计、经验 原因→针对根本 返修、更换、 判断发现潜在的 方法 原因采取措施 报废…… 不合格
Example 例子之三
A
B
A
•
Example 例子之三
找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B身后 行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人 的措施后，朋友A的脸就再也没有黑过了！
Example 例子之三 看到了吧： 1、由于我们没有坚持问“为什么”问下去，导致可怜的朋友A 的左脸重复地黑了三次。同样，在工作中由于我们未坚持问“ 为什么”，就导致了同样的质量事故或安全隐患重复地出现。 2、只有找到根本原因后，可怜的朋友A的左脸就再也没有黑过 了。同样，在工作中我们只有坚持问“为什么”直至找到根本 原因采取相应的纠正预防措施，质量事故或安全隐患就不会重 复出现了。 3、其实找到根本原因并不难，我们被要求通常要问五个为什 么，但实际上也许问不到五个为什么就会找到根本原因，例如 上面这个例子我们就只问了三个为什么。尽管如此，我们面对 问题一定要坚持问为什么，直至找到根本原因为止！
（举一反三）
预防措施
在玻璃门前加装防滑垫
Example 例子之三
一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地聊 着天
B
A
Example 例子之三
突然大家发现朋友A左脸黑了，于是赶紧告诉他 并擦干净了，并继续享用晚餐。请注意，面对 问题“左脸黑了”大家都没有问个为什么，之 后会发生什么呢？
A B A
A B A
Example 例子之三
没过三分钟，朋友A的左脸又黑了，这下大家受 不了了，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手 黑的原因导致，但这次大家才想起来还要问一 下为什么他的左手会黑，找了半天才发现原来 是A左边的朋友B右肩上有黑灰，A还喜欢边吃边 拍B右肩从而使左手粘上黑灰并传到脸上，发现 这个原因后大家赶紧又将朋友B的右肩擦干净， 又回到美餐的享用中。请注意：大家又忘了问 第三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有 黑灰？
“If it ain’t broke don’t fix it” 没坏就不要去管它 “Yes, BUT….” 说的对，但是 …… “We’ve always done it THIS way.” 我们一直是这么做 的
Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具
•因果分析矩阵是一个列举因果并一一对应的图表，如下 是一个例表
• 三个方面是： 1、为什么会产生不合格？ 2、为什么会没有检测出不合格？ 3、为什么会流出不合格？
为什么会产生不合格的举例
某工序孔漏攻
人，机，材料、法
为什么会发生漏攻？ 工位主轴未攻丝 为什么？ 丝锥夹具脱开主轴 为什么？ 设备故障 为什么？ 设备加工顺序错乱 为什么？ A 纠正措施A 修改加工程序 中的编码（是 完善程序而并 非简单的将数 据改回正确的 值）
Root Cause Analysis 根本原因分析
•根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象
•根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法 •确保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中 得以贯彻 •问题得到“解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分 析成果得到充分运用 •以下是详细的“从三个方面进行五个为什么分析”的例子 和应用
What is Root Cause Analysis? 什么是根本原因分析法 •根本原因分析法是一种“问题”解决方法。 •根本原因分析法与康明斯七步工作法直接相辅相成。 •根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其 表面现象。 •有许多方法我们可以用来找到根本原因。 •如鱼刺图（ 因果分析图），头脑风暴，因果矩阵图 ，五个为什么等）
Why Root Cause Analysis Makes Sense 为什么根本原因分析法有意义
我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已，但经常是 束手无策。原因很简单，问题就出在我们自己，解决问 题只是停留在表面，没有“打破砂锅问到底”，没有找 到根本原因，因而最终形成了问题临时性消除后又出现 再消除再出现……的恶性循环。下面这个例子很生动地 说明了由于找不到根本原因导致问题是如何重复发生的 ：
在室外活动
对策
上下班或有事 没看天气预报 不可避免，无 要办理 法采取措施 不可避免，无 每天收看天气 法采取措施 预报并带伞
Example 例子之二
不合格：A商店的玻璃门被撞破了
纠正 更换一块新的玻璃
为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛 纠正措施
在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼睛
Example 例子之三
A B
A
•
Example 例子之三
因此，五分钟后大家又发现朋友A的左脸又黑了！ 这下大家都快疯了！一检查还是由于朋友B的右肩 有黑灰所致。明明刚才擦干净了，怎么又有黑灰呢 ？这时大家才想起来刚才应该还要问问第三个“为 什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？而要找 到这个“为什么”的原因则困难得多，但最终大家 还是找到了：原来是那个装黄酒的壶，这个用来装 黄酒的壶经常要在火上加热，因而壶底结满了黑灰 ，而朋友B身后的空间很小，因此侍者拎着壶倒酒 时就将壶底的黑灰蹭到了朋友B的右肩上，从而导 致朋友A拍其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。