保证保险投保单、保单

见证人签名：
日
期：
投保人签名
日期：
年月 日
获悉此产品渠道：
□朋友介绍 □宣传单页 □推广活动 □外部媒体短信 □网络 其他
年
月
日
（请详细描述）
移动电话
住宅电话
（区号）
移动电话
住宅电话
（区号）
移动电话
住宅电话
（区号）
□单位地址
□住宅地址【如未勾选，默认为单位地址】
组织机构代码 /身份证
抵押物评估金 额
抵押物评估金 额
许可/资质情 况 抵押物评估
人名称 抵押物评估
人名称
被保险人 被保险人名称
信息
固定电话
贷款期间 保险期间 约定期限 贷款利息 贷款本金
偿还贷款本金或利息达到保险合同约定期限而向被保险人理赔 2.接触有关征信机构查阅本人信用信息及索取有关报告以作此项保险申请审查之用，包括但不限于本人其后向贵公司以电话、网上、传真
后，保险人有权催回赔偿款项、违约金、理赔及催收产生的其他 或其他贵公司认可之途径再次申请保险或对贵公司已承担或理赔的保险进行审查之用。
电子邮箱
本信息 住宅地址
省
市
区
投保前三年有无信用卡逾期或银行贷款逾
号（室） 邮政编码
期
本址起始居住时间
年
月 投保人来投保城市年限
年 供养亲属人数
人
名称
投保前三年有无拖欠银行贷款情况
□有 □无
组织机构代码
投保前经营时间
自 年 月—— 年 月 共 年
用款企业 信息
固定详细生产/经营地址 企业类型 □集体 □民营 □私营 □个体 □其他
工作单位
单位性质
□机关事业 □国有股份 □外资 □合资 □私营 □个体 □社会团体及其他
所属行业
任职部门
职位/职务 □高管人员 □中层管理 □基层管理 □员工 □销售/中介/业务代表 □营业员/服务员
单位地址
投保人职 单位电话
业信 息
每月基本薪金
（区号） 元（税后） 其他收入
省
市
分机 月均约 元
区 本单位工作起始时 间 每月总收入
号（室） 邮政编码 年
元（税后） 每月支薪日
月
日
日
如申请人为私营业主请补充以下资料
私营企ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类型 □个体 股权占比
□私营独资 □私营合伙 □私营有限责任公司
% 经营场所
司 □租用
□自有房产
□私营股份有限公 员工人数
成立时间
年
月
日
人
联人信息
配偶
姓名
父亲
姓名
母亲
姓名
直系亲属 姓名
其他联系人 姓名
其他联系人 姓名
任保险股份有限公司及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。
以上承诺、声明及授权自本投保单签署时生效，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。
投保人签署 本人具有完全民事行为能力签署本投保单并承担相应责任。本公司及授权代表人已阅读
并完全同意遵守及履行本投保单所载之所有承诺、申明及条款。本人完全同意投保单中的所 有授权，特此确认。
其他联系人 姓名
家人是否知晓此贷款
□是 □否
移动电话 移动电话 移动电话
关系 关系 关系 关系 邮寄地址
担保人名称
贷款担保 抵押物名称 方式信息 质押物名称
抵（质）押权人名称 备注：
担保合同号 抵押合同号 质押合同号
其他联系方式
目前工作单位或离退休单位
目前工作单位或离退休单位
移动电话
住宅电话
（区号）
长安责任保险股份有限公司
CHANGAN PROPERTY & LIABILITY INSUNRANCE LTD.
小额贷款保证保险投保单
投保须知
1.本投保单和《小额贷款保证保险条款》是保险合同的组成部分，请仔细阅读，尤其是关于免除保险人责任的条款，投保人及被保险人义务的规定。
2.请如实填写投保单，如果不履行如实告知义务，本公司有权依法解除保险合同并不承担保险责任，对已支付的赔款，本公司有权要求退还。
偿。
1.本申请表内所载一切资料均属真实、正确及完整。
2.保险人按照保险合同约定向被保险人赔偿相关款项后，投保人 2.长安责任保险股份有限公司已向本人详细介绍其《小额贷款保证保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款和关于投保人、被保险人
需向保险人归还全部赔偿款项。从保险人赔偿当日开始超过30 义务的规定进行了明确说明。本人接受上述内容，自愿投保本保险。
信息收集及使用授权
3.贷款申请人是投保人；发放贷款的银行是被保险人；投保人应 本人同意并授权长安责任保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）可：
一次性缴纳保险费。保险人基于投保人拖欠任何一期的应偿而未 1.向任何征信机构、银行、财务机构或其他资料来源透露和交换本投保单内有关本人之一切资料，以为本人提供保险服务。
是否有社保/公积金
□有 □无
在银行开立存款账户（多 选）
□5000元以下 □5000-1万 □1万-3万
银行总资产 □3万-5万 □5万-10万 □10万-20万 □20 投资账户余额（股票，基金等）
万以上
每月租房/按揭还款金额
元
㎡
号（室） 邮政编码
□活期存款 □定期存款 □信用卡 □其他
□0□5000元以下 □5000-1万 □1万-3万 □3万-5万 □5 万-10万 □10万-20万 □20万以上
费用。
3.有权批核或拒绝本人之保险申请而无须提出任何理由及无须退回有关申请文件之副本予本人。
4.收集本人的有关资料以作为本次保险申请审查之用。
5.本人同意提供给长安责任保险股份有限公司的信息，及本人享受长安责任保险股份有限公司金融服务产生的信息（包括本单证签署之前
提供和产生的），可用于长安责任保险股份有限公司及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。长安责
天，投保人仍未向保险人归还全部赔偿款项，则视为投保人违 3.本人已取得本投保单中联系人同意，提供他们之资料作为此项保险申请之用。
约。投保人需以尚欠全部款项为基数，从保险人赔偿当日开始 4.本人已清楚长安责任保险股份有限公司不会授权给任何人或单位收取保险合同约定之外的任何费用。
计算，按每日万分之 ，向保险人缴纳违约金。
、期权、期货等资金往来结算功能）
其他请说明＿＿＿＿＿＿＿
争 议 处
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的当事 人可约定采取下列方式之一解决：
理 方 式
□向被告住所地人民法院提起诉讼
□
仲裁委员会仲裁
特别约定
1.当投保人拖欠任何一期的应偿而未偿还贷款本金或利息达到保 投保人承诺与声明
险合同约定期限，保险人将依据保险合同约定对被保险人进行赔 本人作如下声明：
个月 ，自 个月 ，自
人民币（大写）： 人民币（大写）：
借款合同编号 详细地址
年
月
年
月
日 零时起至 日 零时起至
天 ￥： ￥：
联系人 组织机构代
码
年
月
日二十四时止
年
月
日二十四时止
保险金额 贷款利率 还本付息方式
总保费 逾期罚息
人民币（大写）： 人民币（大写）：
￥： ￥：
请特别注明：本保险金额是否包含贷款本金、贷款利息、逾期罚息。未说明，本保险金额仅包含贷款本金
3.请按本保险合同的约定及时缴纳保险费。
申请贷款金额
元 申请贷款期限﹡
□贷款期限≤6个月
□6个月<贷款期限≤12个月
姓名 学历
□硕士及以上
身份证号 □本科 □码大专 □中专/技校/高中
下
□高中以
婚姻状况
性别
□男 □女
□未婚 □已婚无子女 □已婚有子女 □其他（丧偶，离异等）
投保人基 移动电话
住宅电话
免赔率（额）
□每次事故绝对免赔率为损失的
%
□每次事故绝对免赔额为（人民币）：
贷 用
本人了解并声明：
A、本次申请贷款用途为本人真实意愿表达；B、贷款用途保证符合国家监管部门和贵公司
款 途
的以下规定与要求：a).贷款资金不会以任何形式进入证券市场，或用于股本权益性投资； b).贷款资金不会用于国家明令禁止或限制的经营活动；c).贷款资金不会用于房地产项目 开发；C、该笔贷款发放账户未开通第三方存管功能（即该结算账户未开通用于股票、基金
生产/经营地址电话 所属行业
注册资本
贷款用途
法定代表人
用工人数
上年销售额
法定代表人身份证号
房产类别＊
□商业按揭贷款 □无按揭购房 □公积金按揭购房 □自建房 □租用 □暂住 □亲属住房 □单位住 房
购买时间
年
月 购买价格
元
建筑面 积
投保人房 房产地址 □同住宅地址
省
市
区
产/资产 信息 是否有私家车 □有 □无