髓内钉固定的基本原则与操作

邻近关节疼痛
►髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的软组织甚至关节囊。
►胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结 节上方至此处形成一安全区。如置钉点太靠上或应用直径过 大的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛 。
►髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主 要原因。 ►髓内钉近端突出，近端锁钉刺激以及肩袖受干扰是肱骨髓内 钉术后并发肩部疼痛的主要原因
一般适应证
►闭合性骨折 ►开放性骨折
►病理性骨折
►肢体延长或短缩
髓内钉的材料
►理想的材料 ► 1 生物相容性 ► 2 化学稳定性 ► 3 手术中易塑型 ► 4 接近骨的弹性模量 ► 5 良好的柔韧性 ► 6 高抗疲劳性 ► 7 高机械强度 ► 8 无毒，无致癌性 ► 9 卸载后可重新吸收
材料分类
医源性骨折
► ► 医源性骨折主要指的是髓内钉内固定术中操作不当造成 的继发骨折。 术中应注意:
① ② ③ ④
入钉点选择不准确会导致近端骨折。 扩髓不可强行推进。 扩髓入口应与进钉方向一致。 髓内钉插入远端时忌用暴力。
髓内钉操作
►要求：a.熟悉和掌握各种髓内钉的使用 特殊或非常用的应该在术前了解 ► ► ► b.人员尽可能相对固定 c.和手术医生有良好沟通 d.细心，周到
►扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响。
►扩髓时手法要轻柔，切忌用力过猛粗暴操作。 ►目前诊断FES仍采用Gurd1971年提出的标准，待确诊后 再予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果。
骨折延迟愈合与骨不连
影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因 可能有: 骨折端软组织嵌夹; 横断骨折断端分离; 患者年龄较大; 开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染; 髓内钉固定不牢固; 合并糖尿病或其他消耗疾病。
髓内钉的并发症
感染 骨折畸形愈合： 外旋， 扭转，外翻，内翻，成 角 脂肪栓塞 肺栓塞 血栓形成 骨折不愈合、骨不连 肢体短缩 神经损伤
邻近关节疼痛 异位骨化
再骨折
关节僵硬
医源性骨折
内固定失败 其他
感染
►早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。
►开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和 污染程度以及软组织的处理方式。
b.增加心肺栓塞的可能 c.增加呼吸窘迫综合征的可能
2 、不扩髓的髓内钉 优点：a 操作简单
b 骨内膜血供破坏小
缺点：a 较细，强度相对小
b 易卡住
3、 带锁髓内钉
a.广泛在临床使用
b.加强固定力量
c.防止骨折短缩
d.防止骨折成角或旋转
e.应力增大，增加断钉发生率
4 、特殊髓内钉 Gamma钉
►不锈钢
►铬－钴合金
►钛合金
髓内钉的简单分类
►1.股骨髓内钉 ►2.胫骨髓内钉 ►3.肱骨髓内钉 注：弹性髓内钉（TEN）,可综合应用与各部位，但有年龄 限制。
髓内钉的特点
1、 扩髓的髓内钉 优点：a. 髓腔扩大，放置大小合适髓内钉
b.控制旋转
c.降低被卡率
缺点：a.破坏了滋养动脉及皮质内层血供
历史
►1910年，Lilienthal铝制髓内钉治疗股骨干骨折 ►1913年，Schone用银制髓内钉治疗前臂骨折 ►Kuntscher(1900-1972)对髓内钉固定作出了巨大贡献
►20世纪60，70年代是髓内钉高速发展期
►我国从上世纪90年代开始大量使用
切开复位与闭合复位
►四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视 下闭合完成。 ►切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，而 且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。
►中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降 低内、外翻成角及内固定失效的发生率。 ►髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。
髓内钉的优点
►并发症较少 ►手术适应症范围扩大 ►固定牢固 ►可以早期关节功能锻炼 ►较早负重 ►可以和其他内固定结合使用
基本类型和技术
►带锁及非带锁能力的髓内钉 ►动力及静力型带锁髓内钉 ►扩髓及不扩髓固定技术 ►开放及闭合固定技术
►较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩髓带锁髓内钉固 定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生 长。 ►采用扩髓和有限扩髓固定，不仅可提高骨折断端的稳定 性，同时能避免死腔的产生。
脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome，FES)
►长管骨骨折FES的发生率为0.5% ～2% 。
►主张尽可能采用闭合复位。可利用牵引复位器，或于骨 折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端 血供的干扰。 ►对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位 较大的骨折块可采用手术切开复位。
髓内钉的固定机制
►髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。
►髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡 式固定，有利于骨痂的塑形。
Recon钉（重建交所髓内钉）
GSH钉（股骨髁上带锁髓内钉）
基本器械
锤 标尺 动力 瞄准器 弯钉器 拔钉器
开孔器
扩孔器 导针 扩髓器 手柄
“C”臂X光机
牵引床
打入器
髓内钉应用
股骨 胫骨
开放性损伤
病理性骨折 感染骨折 儿童骨折
肱骨
前臂 锁骨
具体要求
►术前清点器械 ►如有疑问及时通知
►植入物是否备齐，规格不齐应了解情况
►术中做到心中有数，步步紧扣 ►器械固定是否紧密
►导针长短是否一致
►医生有否出错
具体要求
►工具有否损坏 ►工具有否缺少
►不要急于清洗
►做医生的好帮手
股骨交锁髓内钉
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肱骨交锁髓内钉
胫骨交锁髓内钉
胫骨交锁髓内钉
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髓内钉固定的基本原则与操 作
AO原则
理念
为骨折及相关损伤患者设计、提供可使其早日恢复活 动及功能的治疗方案。 ►1 通过骨折复位与固定重建解剖关系 ►2 按照骨折的个性及损伤的需要使用固定或夹板重建稳 定性 ►3 应用细致操作及轻柔复位方法以保护组织及骨的血供 ►4 全身及患部的早期和安全的活动训练