气管插管术概况

四 咽
1 概念：肌性管道 2 形态：漏斗形 3 界限：基底部-第六颈椎 4 相通：鼻腔、口腔、喉 5 分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部
五 喉
喉的位置
喉的构造
喉腔
前庭襞 喉室
喉 上 腔
喉中间 腔 喉下 腔
Fra Baidu bibliotek
声襞
六 气管
气管的形态与位置 左主支气管 右主支气管
第二节 气管内插管
一 分类
路按 经
适应症：拟行肺叶或全肺切除术的病人 如： 1）大咯血 2）肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺 大泡有明显液面的湿肺病人 3）支气管胸膜瘘 4）气管食管瘘 5）支气管断裂及气管或支气管成形术
使用双腔支气管导管注意事项： 1）易使开胸侧肺萎陷，出现动脉低氧 血症，对非通气侧肺应用呼气终末正 压，使其血流转向通气侧肺，才能恢 复满意的动脉氧分压 2）单肺通气尽量在非通气侧肺血管 结扎后开始，较易维持满意的氧分压 3）支气管导管内径较细，明显增加 气道阻力，应辅用肌松药进行控制呼 吸为宜。
(四)其他插管用具 1．衔接管 2．导管芯 3．插管钳 4．牙垫 5．喷雾器 常用枪式喷雾器.
三、插管前麻醉 除了心脏停搏不需麻醉即可进行 气管内插管外，通常均需要有良好的 麻醉使病人舒适、安全地耐受气管内 插管，使插管操作迅速平顺。以静脉 麻醉辅以肌松药快速插管最为常用。 有插管困难或有窒息危险的病人采用 清醒表面麻醉或辅以全麻诱导，保持 自主呼吸下进行插管较为安全。
因小儿个体差异较大，还应准备 大一号及小一号导管。5岁以下一般 不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状， 插管后多不易漏气。小儿切忌选用过 粗导管，防止增加气道阻力及妨碍吸 痰管插入。尽量把导管套在直衔接管 内腔。
(二)套囊或塞布 套囊或塞布是气管插管的防漏装 置，既可防止呕吐物、血液或口咽分 泌物流入气管，也可防止控制呼吸时 漏气。 用较低压力充气4—8ml则使 正压通气不漏，即均衡地封闭气管与 导管壁间腔隙。长时间插管，应每 2—3h放松套囊一次.
二、气管插管用具及准备 (一) 气管导管: 由质地坚韧、
无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺 激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶 制成管壁光滑的导管。现多采用一次 性无菌塑料导管。男性多用ID8．0～ 8．5，女性多用ID7．5～8．0。鼻腔 插管多选用ID7．0—7．5。小儿导管 参考下列公式：ID：岁／4+4．5，导 管插入的长度(cm)=年龄/2+12。
2．局部麻醉 清醒插管时均应行局部麻醉，多用 于困难插管、气道梗阻、有反流误吸倾 向的病人，需要保持清醒状态或自主呼 吸，有利于盲探插入。一旦插管失败， 也不致窒息死亡。 1）表面麻醉； 2） 喉上神经阻滞； 3）气管内注药； 3．局部麻醉及静脉麻醉复合
第二部分 插管径路的主要解剖结构
一 口: 口腔前庭: 为一裂隙，由外面 的 唇和颊，内面的上下牙弓围 成 固有口腔 ：前方、两侧是上 下牙弓、上方硬腭和软腭、下方 由舌的前2/3和反折至口底的粘 膜围成
第一部分 气管插管术概况
概 念 气管插管术 (tracheal intubation)是通过口（口腔气管 插管）或鼻（鼻气管插管）经 咽、喉将特制的导管插入气管内 的技术。
第一节 插管前准备及麻醉 一、术前检查和估计 1. 病史 一般检查:主要估计插管径路
有否阻碍及气管导管对手术有否 妨碍.以便选择适当的导管型号、 插管径路及适于插管的麻醉方 法。
小
结
一 气管插管术的概述------------ 概念、 分类、应用 二 插管径路的主要解剖结构---口、 鼻、咽、喉、气管 三 气管插管的主要动作要点---
四、缺点及禁忌证
1．饱胃及未禁食病人应禁用。 2．气管受压或气管软化病人或咽喉肿瘤 脓肿者均应禁用。 3．慢性支气管疾病或气道阻力较高需用 正压通气，易发生漏气，应慎用。 4．不能张口或需行单肺通气者不能使用 5．麻醉过浅插入喉罩可能发生喉痉挛， 操作不当也可能损伤咽喉壁及悬雍垂，导致 咽喉痛。喉罩位置不当还可引起气道部分梗 阻，均应及时调整。
二.鼻 鼻腔： 1内经（10-11mm） 2前后孔距离(1214mm） 3 分部 (1) 鼻前庭（3032） (2)固有鼻腔 4鼻腔外侧壁
鼻 腔 外 侧 壁
三 咽峡 位置： 固有口腔的后部围成：由软腭的游 离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成 意义： 1 张口困难者，峡小。 2 扁桃体肿大者，峡小、易出 血。 3 悬雍垂者，置镜困难。 4 舌根后坠者，峡小。 5 婴儿舌体相对大，有其特殊 性。
二、单侧支气管内插管 插入健侧主支气管进行单肺通气， 不必堵塞咽喉，病侧肺内分泌物可借体 位引流沿导管外壁流至咽喉腔，便于吸 引清除，保证健肺不受播散。由于单肺 通气产生肺内分流不可避免导致低氧血 症，所以当病侧肺叶切除后，尽快把支 气管导管退至气管内。在单侧通气时尽 量压缩开胸侧肺叶以减少肺血流，减少 静脉血掺杂。
双腔导管吸痰困难时，术终可更换单腔气管 导管，再行吸痰。拔双腔管前先插入细长吸 痰管当作引导管，以便引导气管导管插入。 同样有气管萎陷或不能张口的病人，拔管前 均应留置细吸痰管再拔管，这样既可给氧， 又可为窒息出现时迅速引导气管导管插管。 又因拔管时可能出现喉痉挛或呕吐物误吸意 外，因此拔管时仍应备有插管用具及药品， 包括吸引器等。
第五节 气管/支气管内插管的并发症 一、气管插管即时并发症 1 牙齿及口腔软组织损伤。 2 高血压及心动过速。应预先用药物处理以减轻置喉 的升压反应。如置喉镜前静注利多卡因或置喉镜前静 太尼可减轻此循环反应 3 心律失常 在浅麻醉下插管约有5％～15％发生窦性 过速或心动过缓。 4 气管导管误人食管 ， 如误插入食管未及时发现，可 窒息死亡，
1．全麻诱导 最普遍而安全实用的方法为静注硫喷妥 钠及琥珀胆碱，l一2min即可完成气管内插 管。插管前用面罩间断正压给100％氧 lmin，即可在插管不呼吸时延长2—3min不 出现低氧血症。静脉麻醉也可用依托咪酯、 咪唑安定、羟丁酸钠、氯胺酮或大剂量芬太 尼代替硫喷妥钠。肌松药也可用短效非去极 化肌松药，如阿曲库铵或维库溴铵等代替琥 珀胆碱，均可在2～3min内快速完成气管插 管。
四、插管困难的插管方法 当病人饱腹、张口困难，颈部肿物 压迫气道有呼吸困难或头颈伸屈受限时 ，不能行全麻诱导，应行盲探或明视清 醒插管或给予麻醉药镇静，但必须保留 呼吸 (一)纤维光导支气管喉镜插管 (二)逆行引导管引导插管法
(三)顺行引导管引导插管法 经鼻或经口盲探插管时可用带弹性钢丝的 塑料输尿管导管作为引导管顺行探插进入声 门，然后将气管导管沿此导管插入气管，再 退出此引导管。，对口腔颌面手术术后不能 张口的病人，拔管后易出现气道梗阻的病人 ，也应先置此引导管再拔气管导管，拔去引 导钢丝还可供氧或高频通气。一旦出现气道 梗阻逆行引导管引导插管法 (1)引导管经环甲膜穿刺针逆行通过声门 (2)气管导管沿引导管入声门重新沿引导管 插管，极为安全、可靠。
第四节 拔管术
拔管指征：1）术终病人通气良好，也无 呕吐危险时，可在全麻三期时拔管。 2）如有呕吐危险时，必须保留导管至 一期恢复咳嗽反射时再行拔管。 3）口内手术甚至下颌用钢丝全固定的 病人必须待病人完全清醒后才能拔管。 4）拔管前应吸尽咽部及套囊上方分泌 物，如有“痰鸣”声，应用无菌吸痰管吸 尽，吸入氧气后再行拔管。
第六节 喉罩的应用 喉罩：介于气管内插管与面罩之 间的通气工具，插入咽喉部罩在声 门上方，气囊充气后在喉周围形成 密封圈，由通气导管开口连接麻醉 机或通气机，可让病人自主呼吸， 也可施行正压通气。
一、喉罩结构和引导器 二、喉罩的使用方法 三、优点及适应证 1．用于心肺复苏。 2. 在气管插管困难的病人中有时 可代替气管插管维持通气。 3. 可经喉罩行纤支镜检查气管、声 带及喉部病变。
经鼻盲探插管法具体操作步骤如下 1．经鼻插管的准备 首先对鼻孔及 气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。 经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中 隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻插 管，导管尖端易接近声门，容易插入气 管，常首选。由于经鼻径路较窄，成人 导管宜选用ID 7．0或ID7．5导管，导 管前1／3应涂润滑剂。 2．经鼻盲探插入导管
二、留置气管内导管期间的并发症 1．气管导管梗阻 2．导管脱出特别在小儿更为多见。 3．导管误人单侧主支气管 4． 呛咳动作 5．支气管痉挛 6．吸痰操作不当
三、气管拔管时的并发症 1 ．喉痉挛 2 ．拔管后误吸胃内容物或异物 堵塞 3 ．拔管后气管萎陷
四、拔管后并发症 1．咽炎、喉炎 不需治疗 2．喉水肿或声门下水肿 3 声带麻痹 一般7—8周多可恢复声带 功能 4.杓状软骨脱臼. 5.上颌窦炎 多发生在经鼻插管后。 6 肺感染 7 气管狭窄 是最严重的延迟并发症。
经口：口腔气管插管
经鼻：鼻气管插管
顺行插管法
按 方 向
逆行插管法
一，适应证及优点 气管插管下进行全身麻醉对病人非常有 利，对麻醉者管理呼吸极为方便。适用于全 身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等 只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时 禁忌气管内插管。对患有胸主动脉瘤压迫气 管以及严重出血素质的病人，应百倍谨慎地 行气管插管，尽量挑选柔软稍细导管，轻柔 操作，避免呛咳、挣扎，平顺地完成气管插 管。
五、更换气管导管 在气管导管漏气或管腔有阻塞时， 应及时更换导管，以免影响正常通气。 首先应给予病人充分通气，吸引口咽部 分泌物。然后将引导管送入原导管后将 原导管退出，将新导管套在引导管上顺 引导管送入气管。
第三节支气管内插管 支气管内插管: 包括病侧支气管堵 塞引流、健侧支气管插管及双侧 支气管插管。支气管插管可以使 健康肺和病侧肺的气道隔离通 气。
1．头颈活动度 1）头后伸不足80度，即可使插管 操作困难，常见于类风湿性关节炎、 颈椎结核、颈椎骨折脱位等；个别肥 胖病人颈粗短或颈背脂肪过厚也可影 响头后伸。烧伤和放射治疗的病人导 致颏胸粘连使头颈部活动受限。还应 检查颏甲距离。正常应4cm(两横指) 以上。如小于此距离可能窥喉困难。
2．口齿情况 经口插管首先了解张口情况， 正常张口度可达4～5 cm，如张口度 小于2．5cm(2横指宽)常妨碍喉镜置 人。上切牙前突、牙齿排列不齐、 脸面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥 喉。 有活 动义 齿， 在麻醉 前应 取 下，以防止误人食管和气道。
临床应用：
呼吸治疗
大咳血急救 单肺功能测定
单肺冲洗
二、经口明视插管法 利用喉镜显露声门，在明视下把 气管导管插入气管内，是最确切、迅 速而普遍应用的方法。具体操作步骤 如下：
三、经鼻插管法 经鼻插管多用于口内手术或有 解剖畸形或上呼吸道有病不能直接 窥喉的病人。由于清醒病人较易耐 受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术 后需稍长时间机械通气的病人也应 选
Mallampati气道分级评定 其方法是病人取直立坐位，头自然 位，尽可能张大口，最大限度伸舌进 行检查。 Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和腭垂(悬 雍垂) Ⅱ级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂 被舌根掩盖。 Ⅲ级：仅可见软腭。 有Ⅲ级气道的病人预示有插管困难
3． 鼻腔、咽喉 拟行经鼻插 管的病人应 询问鼻腔通畅情况。 4．气管 术前应充分了解有否气管 狭窄。
(三)麻醉喉镜 是直接窥喉时协助气管内插管的重要工 具。 纤维光导支气管喉镜：即由光导纤维制 成的细长能任意弯曲的支气管(喉)镜，简称 纤镜，配有冷光源。通过光导纤维较易插 人咽喉窥喉。同时附有吸引管，便于吸引 分泌物，还可改为供氧或高频喷射供氧。 当气管内插管困难时，纤镜可作为气管导 管的引导管明视下引导气管插管。