病案首页填写说明

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⑾ 损伤和中毒性疾病,若有二种或二种以上的外部原 因时,选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。
⑿ 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”, 可能的情况有以下几种,例;股骨干骨折术后 a.股骨干骨折; b.取内固定物; c.术后并发症 d.手术后恢复期
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⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则: a. 原发肿瘤伴转移,系第一次就诊,选择原发肿瘤 为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移,系再次就诊,按诊治肿瘤的性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤,未提及原发肿瘤部位的,按继发肿 瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗,再次就诊进行 化疗或放疗,选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除,因患严重并发症再次就诊,则 选择此并发症为主要诊断。
术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患 者来医院做化疗、放疗的……
诊断符合情况的判断
术前与术后未做:指某些手术不存在术前、术后 两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如: ①手术名称含“检查”,膀胱镜、胃镜检查 ②“活检”术,如淋巴结活检术 ③“造影”术,如冠状动脉造影,逆行胆道造影 ④手术名称含“穿刺”,腰穿、骨穿、肝穿等检查 ⑤会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 ⑥取除骨折内固定装置 ⑦从外表即可决定诊断,如疤痕松解、烧伤植皮、体 外碎石等。
(2)临床诊断为炎症,无论病理诊断是 特异性或非特异性感染,均视为符合。
(3)病理诊断与临床诊断前三项诊断其 中之一相符计为符合。
应用举例
诊断:门诊或入院
1.
未确诊
2.
未确诊
3.

4.
不需
5.

6.
不需
出院 未 有 有 有
不需 不需
诊断符合:确诊日期
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13.诊断与符合情况的判定
需要填写诊符的项目: 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
诊断符合的填写内容
0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定
诊断符合情况的判断
0.未做: 指出院者没有前(门诊或入院)、
后两个诊断对比可能的。 例如:正常分娩、人工流产、骨折
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11.出院情况的填写: ⑴治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全 恢复。 ⑵好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所 恢复。 ⑶未愈:指疾病治疗后未见好转(无变化)或恶化。 ⑷死亡: ⑸其他:指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出 院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正 常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院 的病人。
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主要诊断选择原则: ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择
例:肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源 性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病,选择已治的 例:急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的, 到出院仍未确诊的 例:发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例:取骨折内固定物
诊断符合情况的判断
1.符合:指主要诊断完全相符或基本 符合(存在明显的相符或相似之处)。 当所列主要诊断与相比较诊断的前三 个之一相符时,计为符合。
2.不符合:指主要诊断与所比较的诊 断的前三个不相符合。
诊断符合情况的判断
3.不肯定:指疑诊或以症状、体征、检 查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、 “入院与出院”的不肯定包括出院疑诊 者。
Hale Waihona Puke 病案首页填写说明:12.医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病 的名称,包括在住院期间发生的感染和在医 院内获得出院后发生的感染;但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当 院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列 为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重 复填写。院内感染的诊断标准按《卫生部关 于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》。
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病案首页填写说明:
1. 医疗付款方式(重点社保病人) 2. 姓名、年龄 (同音不同字,虚岁) 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码(随访工作) 4. 职业(具体工作类别,不可太笼统) 5. 病人入、出院的科别,有无转科,日期。 6.入院时情况:
⑴危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命, 需立即抢救的。 ⑵急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以外 损伤等,需立即明确诊断和治疗的。 ⑶一般:指除危、急情况外的其他情况。
例如: 门诊诊断:眩晕 , 出院诊断:高血压 门诊与出院诊符:3 入院与出院诊符:3
入院诊断:眩晕
诊断符合情况的判断
临床与病理: 各种活检、细胞学检查,以病理诊
断与临床医师填写病理活体组织送验单 所填的临床诊断对比;尸检的病理诊断 应与出院诊断进行对比,其符合标准如 下:
诊断符合情况的判断
(1)临床诊断为肿瘤,无论病理诊断为 良、恶性,均视为符合。
⑻ 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择, 要反映临床诊治的疾病情况。 例:急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。
⑼ 疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时, 则选临床表现为主要诊断;如没有则选晚期效应。 例:血吸虫性肝硬化,选肝硬化。
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⑽多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊 断。 例:肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤, 选肝破裂。
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7.门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门(急) 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。
8.入院诊断:指病人住院后由主诊医师首次查房所 确定的诊断。
9.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。 ⑴主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害
最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾 病诊断。 ⑵ 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断)外 的其他诊断。
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⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例:急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。
⑹可以合并诊断的 例:流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。
⑺ 当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似 时,慢性与急性选急性,传染病和非传染病选传染病, 损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。
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