急性脊髓炎的护理评估

急性脊髓炎的护理评估
一、疾病概述
（一）概念和特点
急性脊髓炎是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死所
致的急性横贯性脊髓损害。

也称为急性横贯性脊髓炎，以胸3～5节段受累最为常见，其次是颈段和腰段。

主要表现为病变水平以下肢体瘫痪、各种感觉缺失和自主神经功能障碍。

本病可发生于任何年龄，但以青壮年较常见。

（二）病因与发病机制
过度疲劳和外伤、受寒可能为其发病诱因。

发病前1～2周常有病毒感染（如EB病毒），疱疹、流感、风疹、流行性腮腺炎、水痘等常为其前驱症状，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染也可伴脊髓炎。

本病的可能发病机制为细胞介导的免疫反应、病毒直接侵犯脊髓及自身免疫性脉管炎。

病理证实急性脊髓炎可累及脊髓的任何节段，以胸段最常见。

（三）临床表现
1. 前躯症状病前数天或1～2周常有上呼吸道感染、发热、腹泻等症状，或有疫苗接种史。

伴或不伴有发热，少数病人可在数小时内发展为完全性横贯性脊髓损害。

2. 典型表现起病急，多在数小时至2～3天内发展至高峰。

首
发症状多为双下肢麻木、无力，并可出现病变相应部位的背痛，病变节段有束带感，病损平面以下的运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

早期为双下肢弛缓性截瘫、肌张力降低、腱反射减弱或消失，感觉缺失，病理反射阴性，大小便潴留。

病变节段以下的皮肤干燥、不出汗，颈段脊髓受损可出现霍纳综合征。

常见并发症有压疮、泌尿道感染和坠积性肺炎。

约2～3周后随着脊髓休克期的恢复，瘫痪肢体出现腱反射、病理反射阳性，肌张力逐渐增高，肌力逐渐恢复，感觉恢复较慢。

3. 上升性脊髓炎是本病的一种特殊类型，是病变迅速上升并波及高位颈段脊髓甚至延髓的结果。

起病急骤，感觉障碍平面常于1～2天内甚至数小时内上升至延髓，瘫痪也由下肢迅速波及上肢甚至延髓支配的肌群，出现吞咽困难，构音不清，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡。

（四）辅助检查
急性期周围血中白细胞增多；脑脊液中白细胞增多，蛋白含量明显增高。

脊髓造影或磁共振成像有助于脊髓水肿和脊髓腔不完全梗阻的判断。

早期行MRI检查是较为可靠手段之一，但其病变范围与临床不完全一致，可能是由于MRI对反应脊髓内水分改变非常敏感虽病变的边缘水分增多。

（五）治疗原则
1. 本病无特效治疗，主要减轻脊髓损害、防治并发症、加强功
能训练及促进功能恢复。

2. 治疗要点
（1）药物治疗：急性脊髓炎急性期药物治疗应以糖皮质激素为主，糖皮质激素具有抗炎、抗水肿及免疫抑制作用。

选用抗生素控制感染。

（2）功能训练：促进功能恢复，减少并发症。

早期康复训练，被动运动及主动运动。

二、护理评估
（一）一般评估
1. 生命体征
病人因感染可引起体温升高和心率加快。

疾病波及高段颈髓和延髓时，易致呼吸肌瘫痪，注意观察呼吸的频率和节律。

延髓心血管中枢受影响时，病人心率和血压波动较大。

2. 病人主诉
发病前数日或1～2周有无发热、全身不适或上呼吸道感染症状、促发脊髓炎的主要原因及诱因等。

询问其首发症状和典型表现，肌无力的部位，感觉障碍的部位和性质，大小便失禁/潴留等。

（二）身体评估
1. 头颈部
评估病人的意识状态和面容、营养状态。

面部表情是否淡漠、颜色是否正常，有无畸形、面肌抽动、眼睑水肿、眼球突出、眼球震颤、巩膜黄染、结膜充血。

有无张口呼吸或鼻翼扇动，有无咳嗽无力。

头颅大小、形状，注意有无头颅畸形。

注意头颈部有无局部肿块或压痛；颈动脉搏动是否对称。

有无头部活动受限、不自主活动及抬头无力。

角膜反射、咽反射是否存在或消失，有无构音障碍或吞咽困难。

脑膜刺激征是否阳性。

2. 胸部
病人胸廓、脊柱有无畸形，有无呼吸困难。

肺部感染者，可触及语音震颤。

心脏及肺部叩诊和听诊是否异常，注意两侧对比。

皮肤干燥和多汗的部位。

注意感觉障碍的部位、性质、范围、感觉变化的平面及双侧对称性等。

1）浅感觉
①痛觉：用针尖轻刺皮肤，确定痛觉减退、消失或过敏区域。

检查时应掌握刺激强度，可从无痛觉区向正常区检查，自上而下，两侧对比。

②温度觉：以盛有冷水（5～10℃）和热水（40～45℃）的两试管，分别接触病人皮肤，询问其感觉。

③触觉：以棉花、棉签轻触病人皮肤，询问其感觉。

2）深感觉
①位置觉：嘱病人闭目，检查者用手指从两侧轻轻夹住病人的手指或足趾，作伸屈动作，询问其被夹手指/足趾的名称和活动的方向。

②震动觉：将音叉震动后，放在病人的骨突起部的皮肤上，询问其有无震动、震动持续时间及对称情况。

③实体感觉：嘱病人闭目，用手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。

④两点分辨觉：以圆规的两个尖端，触及身体不同部位，测定病人分辨两点距离的能力。

3. 腹部
病人腹部和膀胱区外形和膀胱区是否正常，触诊有无局部压痛、反跳痛，双侧感觉是否存在、对称，记录感觉变化的部位。

腹壁反射、提睾反射是否存在、对称。

肠鸣音是否减弱或消失，大便是否失禁或秘结。

小便是否失禁或潴留。

留置尿管者，观察尿道口有无发红、脓性分泌物，尿液的性质。

4. 四肢
病人四肢外形有无畸形，判断四肢的肌力和肌张力。

感觉障碍的部位和性质。

四肢腱反射的强弱，是否存在病理反射等。

根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0～5级，共六个级别：0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。

2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。

3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。

4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。

5级肌力正常。

（三）心理-社会评估
主要了解病人患病后的情绪反应，及其学习、工作与家庭生活等情况，家庭成员的支持程度，家庭经济能力和社会支持资源。

（四）辅助检查结果评估
1. 实验室检查急性期血常规可见白细胞升高，脑脊液白细胞增多，蛋白含量明显增高。

2. 磁共振检查MRI检查可在早期明确脊髓病变的性质、范围、程度，是确诊急性脊髓炎最可靠的措施。

早期，脊髓病变段呈弥漫肿胀、增粗。

病变脊髓和正常脊髓无明显界限。

MRI增强检查多数病例无强化，少数可呈弥漫性、周边性或斑片状强化。

后期，脊髓不再肿胀，少部分病人出现脊髓萎缩。

（五）常用药物治疗效果的评估
严格按医嘱用药，严禁骤然停药，否则会加重病情。

急性期大剂量应用糖皮质激素，注意观察病人症状是否改善及其副作用。

长期大量应用糖皮质激素还可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿病、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。

但肌无力恢复慢且不完全。

低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。

骨质
疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄病人应用糖皮质激素治疗中严重的合并症。

三、主要护理诊断/问题
1. 躯体移动障碍
与脊髓病变有关。

2. 低效性呼吸型态
与呼吸肌麻痹有关。

3. 尿潴留
与膀胱自主神经功能障碍有关。

4. 生活自理缺陷
与肢体瘫痪有关。

5. 潜在并发症：
压疮、坠积性肺炎、泌尿道感染。

四、护理措施
（一）病情观察
监测生命体征，应严密观察有无呼吸困难、心率加快、血压升高、体温升高，有无发绀、吞咽及言语障碍等。

定期监测血生化指标。

判断瘫痪和感觉平面有无上升，疾病有无进展。

上升性脊髓炎：应迅速吸氧，准备气管插管、气管切开，呼吸机等抢救物品。

（二）一般护理
1. 休息与活动
急性期特别是并发心肌炎时应卧床休息。

如有呼吸肌麻痹应取平卧位，头偏向一侧。

恢复期可适当活动，但避免过度劳累。

2. 吸氧
给予低流量吸氧。

如出现呼吸无力、呼吸困难应及时通知医生，必要时给予气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸。

3. 合理饮食
保证机体足够的营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、含钾丰富（如橘子、香蕉等）的食物。

吞咽困难进食呛咳者，应给予鼻饲，切勿勉强进食，以免引起吸入性肺炎及窒息。

口腔护理一天两次，根据病人的情况选择合适的漱口液，可以自理的病人尽量鼓励病人自己洗漱。

（四）皮肤护理
大小便失禁、腹泻、发热、出汗、自主神经功能紊乱等都会使皮肤处于潮湿环境中，易致失禁性皮炎的发生，同时也可增加发生压疮的风险，须加强皮肤护理。

具体措施为：每次交接班时，检查全身皮肤，观察有无局部发红等情况，每日清洁皮肤，保持床单位平整、清洁、干燥；对排便异常的病人及时清理排泄物，保持会阴、肛门周围皮肤清洁、干燥；每1h-2h翻身1次，对骨隆突或受压部位，如脚踝、
足跟、骶尾部等部位常检查，并加强营养；使用一些护理用品和用具，如给予垫气垫床、涂抹润肤霜或用敷料、海绵垫保护等。

但任何方法都不能替代定时翻身。

输液以健侧、上肢为原则，输液前认真观察准备输液肢体一侧的皮肤情况，输液后随时观察输液肢体局部及皮肤情况，以免液体外渗造成皮肤红肿；给予洗漱、浸泡时水温勿过热以免造成烫伤，冰袋降温时间长可引起冻伤；自主神经功能障碍可致无外因肢体局部水肿，应注意对皮肤的观察及保护。

（五）康复训练
在脊髓受损初期，就应与康复师根据病人情况制订康复计划，康复的目的是保持各关节的正常功能位，每次翻身后将肢体位置摆放正确，做关节的被动或主动运动。

给予日常生活活动训练，使病人能自行穿脱衣服、进食、盥洗、大小便、淋浴及开关门窗、电灯、水龙头等，增进病人的自我照顾能力。

（六）排泄异常的护理
1. 尿失禁病人：
护理人员要根据给病人输液或饮水的时间，给予排便用品，协助其排便，同时在病人小腹部加压，增加膀胱内压，锻炼恢复自主排尿功能。

2. 尿潴留病人：
应给予留置导尿，根据入量（输液、饮水）时间，适时、规律地
夹闭、开放尿管，以维持膀胱充盈、收缩功能；同时在排放尿液时可采用一些方法刺激诱导膀胱收缩，如轻敲病人下腹部、听流水声和热敷膀胱区。

对留置导尿的病人：应每日清洗、消毒尿道口，观察尿液的色、量是否正常，是否有沉淀，尿道口有无分泌物；病人病情允许的情况下，尽早拔除尿管。

3. 大便秘结的病人：
应保持适当的高纤维饮食与水分的摄取。

餐后胃肠蠕动增强，当病人有便意感时，指导并协助病人增加腹压来引发排便。

每天固定时间进行排便训练，养成排便规律。

必要时肛门塞入开塞露，无效时可给予不保留灌肠。

4. 大便失禁的病人：
选择易消化、吸收的高营养、低排泄的要素饮食，同时指导病人练习腹肌加压与肛门括约肌收缩，掌握进食后的排便时间规律，协助放置排便用品（便盆、尿垫）；随时清洁排便后肛门周围皮肤。

（七）心理护理
病人均为突然发病且伴有肢体瘫痪、排泄异常等，严重影响其正常生活，加之对疾病知识、治疗效果不了解容易产生恐惧感。

本病病程较长，病人可出现不同程度的情绪低落，对治疗和康复缺乏信心，护理人员应及时向病人介绍疾病相关知识，动员和指导家人和朋友在各个方面关心、支持、帮助病人，减轻其思想负担，去除紧张情绪，鼓励病人表达自己的感受，倾听病人的诉说。

帮助病人做肢体活动，
给予精神上的鼓励及生活支持，树立战胜疾病的信心。

（八）健康教育
1. 瘫痪肢体应早期作被动运动、按摩，以改善血液循环，促进瘫痪肢体的恢复。

保持肢体的功能位置，预防足下垂及畸形。

同时可配合物理治疗、针灸治疗。

2. 训练病人正确的咳嗽、咳痰方法，变换体位方法。

3. 提出治疗与护理的配合及要求包括休息与活动、饮食、皮质类固醇激素的应用及其注意事项。

4. 增加营养，增强体质，预防感冒。

5. 带尿管出院者，应指导留置尿管的护理及膀胱功能的训练。

6. 长期卧床者，应每2h翻身、拍背1次，预防压疮及坠积性肺炎。

7. 就诊指标
出现生命体征改变、肢体感觉障碍、潜在并发症及时就诊。

五、护理效果评估
1. 自觉症状逐渐好转，生活基本自理。

2. 大小便失禁逐渐控制。

3. 无泌尿道感染发生。

4. 皮肤完好，无压疮。

5. 大便秘结、小便潴留逐渐解除，大小便通畅。