双额叶脑挫裂伤 - 副本

病程记录（一）

2016-12-17，17:38

患者李寿堂，男，74岁，农民县。以“外伤致头痛4天”之主诉入院。4天前患者上厕所时不慎摔倒，当即觉头痛不适，休息后无好转，在当地诊所就医，予口服药物治疗（具体不详），效差，为求进一步诊治，家属送诊。门诊行头颅CT检查后以“闭合性颅脑损伤”之诊断收入我科。伤后无昏迷及抽搐，无恶心、呕吐，食纳差，夜休差，小便正常，未解大便。既往体健。查体：T:36.5℃；P:72次/分；R:20次/分；BP:140/70mmHg。老年男性，发育正常，营养良好，疼痛面容，神志清，精神差，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形，枕部头皮触痛，少许血痂，未见皮肤裂口。额纹对称，眼裂等大，双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，对光反应灵敏。外耳无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅。鼻唇沟对称，鼻腔无血迹，通气畅。口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软、无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，胸部无压痛，未及骨擦感及骨擦音，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大，心率72次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未触及包块。无压痛、反跳痛。肝脾肋缘下未触及，肝浊音界正常，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢肌张力及肌力正常，腹壁反射，膝腱反射反射正常，无髌阵挛。双侧巴彬斯基征阴性。辅助检查：头颅CT检查提示：1.双额叶脑挫裂伤；2.左侧基底节区腔梗。3.脑萎缩。初步诊断：1.闭合性颅脑损伤（中型）双额叶脑挫裂伤枕部头皮损伤。2.左基底节区腔梗。3.脑萎缩。诊断依据：1.外伤史；2.查体所见；3.头颅CT及X线片所示。鉴别诊断：1.弥漫性轴索损伤；昏迷程度深，昏迷时间长，加上头颅CT所示，故排除；2.脑出血；该患者有明确外伤史，既往无高血压病史，加上头颅CT所示，故排除。诊疗计划：1.查血、尿常规，肾功、电解质等；2.给予预防感染、促进创伤愈合和营养脑细胞及对症治疗；3.告知病情，必要时复查头颅CT。/郭邦振

2016-12-18，11:00 主任医师查房记录

雷拴虎主任医师今晨查房。患者生命体征平稳，夜休差，自述头痛、头晕仍著，稍觉恶心、未呕吐，伤处疼痛较前减轻，心肺腹未见异常，颅神经未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。雷拴虎主任医师今日查房分析病情，根据外伤史、查体及相关辅助检查，现“闭合性颅脑损伤”诊断明确，继续给予促进创伤恢复和营养脑细胞及对症治疗，预防并发症。密观察病情变化。完善入院检查。

/郭邦振

病程记录（二）

2016-12-19，10:28

入院第3天，患者昨日诉头痛频繁，加用20%甘露醇100ml静滴，头痛缓解。复查头颅CT：未见明显变化。今晨查房患者仍感头痛，无恶心及呕吐。夜休差，食纳差，二便正常。查体：生命体征稳定。双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，光敏。颈软，无抵抗。胸廓对称，心肺腹未见异常。加用尼莫地平片2片3次/日，改善脑血管痉挛症状，尼美舒利缓释胶囊镇痛，余继续目前治疗，预防并发症。密观察病情变化。

/郭邦振

2016-12-22，09:13 主任医师查房记录

患者病情稳定，今晨查房患者诉头痛、头晕症状稍轻，无恶心及呕吐。夜休差，食纳一般，二便正常。查体：生命体征稳定。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，光敏。耳鼻口内无异物分泌。颈软，无抵抗。胸廓对称，心肺腹未见异常。雷拴虎主任医师查

房示：目前患者情况明显好转，可于明日加用丹红，予以活血化瘀，促进恢复，密观病情变化。遵嘱执行。

/郭邦振

2016-12-25，08:37

患者病情稳定，今晨查房患者诉头痛症状明显减轻，无恶心及呕吐。夜休可，食纳一般，二便正常。查体：情绪稳定，生命体征稳定。双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，光敏。颈软，无抵抗。胸廓对称，心肺腹未见异常。余治疗不变，密观病情变化。/郭邦振

2016-12-27，09:13

患者病情较前明显好转，诉偶觉头痛，以前额为著，余无不适。食纳可，夜休可，体温不高，大小便正常。查体未及明显异常。今日复查头颅CT：1.双侧额叶脑挫裂伤吸收期，请结合临床；2.左侧基底节区腔梗；3.脑萎缩。患者家属要求出院，请示雷拴虎主任医师后指示签字办理。遵嘱执行。嘱出院后注意休息，继续口服药物治疗，不适随诊。/郭邦振