双额叶脑挫裂伤的治疗体会
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双额叶脑挫裂伤的治疗体会
【摘要】目的探讨对冲性双额叶脑挫裂伤的治疗方法。方法回顾性分析2008年4月至2011年9月收治的61例对冲性额叶脑挫裂伤患者的临床资料。结果治愈48例,好转9例,死亡4例;死亡原因:死于恶性脑膨出1例,肾功能衰竭1例,肺内感染2例。结论对于对冲性双额叶脑挫裂伤患者,临床上应密切观察病情变化,及时进行颅内压监测和动态头颅ct复查;手术治疗与否不应只根据患者意识状况来定,还需结合病人的临床症状及头颅ct表现;采取冠状双额开颅手术,要求尽早、及时,并充分减压,可降低死亡率。
【关键词】双额叶;对冲性脑挫伤;治疗;预后
双额叶脑挫裂伤临床多见,多数由对冲伤引起,常合并颅内血肿,伤后早期意识障碍程度相对较轻,部分患者在入院后治疗过程中,病情会突变恶化,由意识清楚迅速发展为昏迷瞳孔散大,脑疝。如不及时发现和有效地处理,将导致严重的后果,甚至死亡。我院自2008年4月至2011年9月收治的此类患者61例,现进行分析报告如下。1 临床资料
1.1 一般资料本组中男36例,女25例;年龄13-75岁,平均34.3岁。致伤原因:车肇事伤38例,高处坠落伤13例,其他伤10例。受伤方式均为枕部或枕部着力所致的减速性损伤,入院时间:伤后30分钟-23小时,平均4.2小时。受伤后有短暂昏迷53例有中间
清醒期12例,入院后gos评分13-15分35例,9-12分12例,3-8分14例。头痛、呕吐28例,其中伴有躁动等精神症状16例;瞳孔改变5例单侧瞳孔散大4例,双侧散大1例;伴硬膜外血肿15例,硬膜下血肿19例。
1.2 影像学检查所有患者均行头颅ct检查,50例表现为双侧额叶直回、或额极小点片状挫裂伤灶,脑水肿轻,中线结构无移位;11例挫裂伤灶严重,侧脑室额角受压、并向后移位,侧脑室额角间夹角增大,鞍上池、环池变小。
1.3 治疗方法采取保守治疗的50例患者中,23例出现病情变化,表现为头痛、呕吐和躁动等症状进行性加剧,继而意识障碍加深转昏迷,瞳孔一侧散大7侧,两侧散大3例。动态头颅ct复查发现:血肿量增加19例。本组手术治疗26例,采取冠状瓣双额开颅脑挫裂伤灶和血肿清除术,35例伤后意识障碍较轻,头颅ct复查未发现血肿量明显增加,脑水肿不严重,采取脱水、补液支持、神经细胞营养剂以及适当的止痛和镇静等保守治疗。2 结果
治愈48例,好转9例,死亡4例(死于恶性脑膨出1例,肾功能衰竭1例,肺内感染2例)。3 讨论
双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种严重类型,为枕部着力的减速性损伤所致。枕顶部着力时,头颅突然停止,脑组织在颅内相对运动,因前颅窝表面凹突不平,鸡冠、大脑镰和蝶骨嵴等十分锐利,使移动的额叶底面因摩擦而造成损伤。特别是额叶内侧面的
损伤,额叶内侧面虽然在中线附近,但损伤主要是额上回的扩展部和扣带回,患者伤后早期意识障碍多较轻,往往给予保守治疗,临床上多未引起足够重视。部分患者常因病情突然恶化,抢救不及时而造成严重的后果。如出现头痛、呕吐和躁动等症状明显加剧,继而意识障碍加深出现昏迷应及时动态头颅ct复查,有报道认为,头痛、呕吐加剧是颅内压增高的主要表现,烦躁可能是脑缺血、缺氧、颅内压失代偿的表现,其往往意味着病情加重。双额叶对冲性对冲性脑挫裂伤继发脑肿胀多发生于伤后4-14h,多数患者在伤后72h内出现脑疝。本组12例突发病情恶化的患者发生于伤后3-24h,平均12.5h,说明在此类患者入院时,即使意识障碍程度轻,甚至表现为清醒,也应提高警惕,并以“临床重症”看待,除应严密监测神志、瞳孔和生命体征,观察头痛、呕吐、躁动等症状的变化外,还需及时进行颅内压监测,动态了解颅内压的变化,从而及时进行头颅ct复查,至于头颅ct复查的时间,结合文献及本组病例中发生病情变化的时间、我们认为在伤后3-12h内进行,可及时、准确判断患者的病情状况。否则,将错过抢救的时机,导致严重的后果。手术指征:手术时机选择非常重要,手术时间越早,患者预后越好。在治疗过程中,应严密观察患者的生命体征、瞳孔及颅内压的变化,不能完全拘泥于颅内血肿量及中线结构的变化而决定手术指征,应进行综合分析。因此,我们认为双额叶脑挫裂伤的手术指征:1经积极脱水治疗,头痛、呕吐和躁动等症状无改善,或虽有缓解,但
随即又加重者;2动态头颅ct扫描示双额叶脑挫裂伤灶增大或迟发血肿形成;侧脑室额角受压明显,两侧脑室额角间夹角增大,大于120°鞍上池,环池变小或消失即使颅内血肿量小于30ml或无明显增大也应积极手术治疗。3伤后即出现昏迷、双侧瞳孔散大;4眼底检查示视乳头水肿明显5颅内压持续在25mmhg以上。把握好手术指征,目的是为了争取最好的手术时机,尤其是在中间清醒期进行,以免脑疝的发生,以及为了有效控制继发性脑水肿的进一步发展,降低颅内压,缩短高颅内压的持续时间,减轻受伤后期视乳头水肿、视神经萎缩和视力减退等并发症的发生,从而降低死亡率和致残率。
综上所述,对于对冲性双额叶脑挫裂伤患者,临床上要引起高度重视,在保守治疗过程中,严密观察病情变化;及时进行颅内压监测和动态头颅ct复查,适当放宽手术指征,对保守治疗的病人要做好和家属的沟通,要有病情变化随时手术的准备。早期积极手术治疗,可有效地提高患者的治愈率。