医疗改革的背景

年
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2002
21
背景：基础设施
医疗基础设施 – 服务能力过剩
– 外形差 – 条件糟糕 – 没有维护 – 市政府是所有者：没有资金，没有重点 – 医疗保险基金支付经营成本，而不是投资
设备
– 没有资金用于购买先进设备 – 然后，不研究对经营成本的影响
74
年
70
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WHO Health For All Database. 2000 17
2002年欧盟及入 盟候选国的男性 出生预期寿命
瑞典 （01） 塞浦路斯 （01） 意大利 （00） 马耳他 西班牙 （00） 奥地利 希腊 （99） 欧盟15国 （00） 英国 （00） 德国 （01） 荷兰 （00） 卢森堡 法国 （99） 芬兰 爱尔兰 （01） 比利时 （97） 丹麦 （99） 斯洛文尼亚 葡萄牙 （00） 捷克共和国 波兰 （01） 斯洛伐克 保加利亚 匈牙利 罗马尼亚 土耳其 （99） 立陶宛 爱沙尼亚 拉脱维亚 55 60 65 年 70 75 80
14
医疗卫生总支出占GDP比重
欧盟各国平均 斯洛文尼亚 立陶宛 拉脱维亚 匈牙利 爱沙尼亚 捷克共和国
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2001或最近 1992
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背景：社会结构
社会危机
– 健康状况、LE、IM
安全网络尚不健全
– 专业人员感到不满意
社会地位和收入
缺乏教育信息/变革文化
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公众
– – – –
背景：经济结构
二战前：许多都是发达经济体!! 80年代，共产主义/经济开始衰落 过渡：震荡、财政和社会危机 危机/衰落/复苏 挑战：
– 缺少法律法规 – 缺少制度 – 欺骗/小集团/二级市场
反直觉关系改革/经济周期
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背景：外部因素
加入欧盟
– – – – 首要目标：加入欧盟 欧规 = 参照点、借口 但转移走了医疗卫生改革的资源（医疗卫生 ≠ 首要重点） 欧盟的中东欧经济重建计划（Phare）
从需求导向到入盟导向 官僚程序，漫长的提前期
西方改革思想
– 作为范例 – 学习西方的失败经验 – 国家：地域和历史偏好
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EC Consensus, 1998 13
医疗卫生总支出占GDP比重
欧盟15国：8.9 （2001） 中、南、东欧和波罗的海各国：5.8 （2001）
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<= 12 <= 10 <= 8 <= 6 <= 4 <= 2 没有数据
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背景：政治结构II
立法
– 热衷、全新 – 学习曲线 – 妥协? – 医师强势/游说
政党
– 宽泛 – 缺少在基础社会机构中的根基 – 关注议会，缺乏基层工作 – 没有政党计划
实施机构
– 医疗保险
新结构，改进管理，资金!! 提高机构能力 （没有历史遗留） 技术能力改革
– 摆脱共产主义 – 自由市场和创业精神
价值观是阻碍因素
– 过于草率地拒绝好的想法 – 共产主义的遗留物
系统中缺乏信任 – “回避系统” 非正式支付 非常不喜欢风险 – 没有主动性 陈规旧习，拒绝新想法
不同价值体系共存
– – – – 自由市场与团结一致/社会主义思想 选择最适合的 快速价值转变 – 系统不发生相应转变 快速系统转变 – 价值转变减缓
但接着… 热情消退*3 （政府、医疗卫生系统、政府部门） 变化频繁
– 政府部门：管理和机构能力薄弱
职责不明确 – 没有进行调整 失去控制 – 如，资金流动 （医疗保险） 部分损失 – 转向私营部门 缺乏机构存储 共产主义历史遗留：没有雄心，没有计划，没有责任心 对数据的原有态度 – 没有用于政策制定的证据
1980
1991
1994
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WHO Health For All Database. 2000 20
欧盟和入盟候选国中部分国家的婴儿死亡率
40 30 出生期望寿命 20 10
罗马尼亚 保加利亚 拉托维亚 立陶宛 匈牙利 捷克共和国
欧盟15国
0 1978 1982 1986 1990 1994 1970 1974 1998
德国/奥地利/ 斯堪的纳维亚国家 英国 – 国民卫生服务制度（NHS）太接近于旧体制
其他中东欧国家
– 对原“兄弟国家”说不 – 我们是不同的/更好 – 相互接近非常缓慢
国际组织的作用
– 世界银行 – 起到了非常大的推动作用 – 世界卫生组织 – 联络组织、网络、HIT
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婴儿死亡率
婴儿死亡率
.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1970 d e a t h s / 1 . 0 0 0 l i f e b i r t h s 保加利亚 捷克共和国 爱沙尼亚 匈牙利 拉脱维亚 立陶宛 波兰 罗马尼亚 斯洛伐克 斯洛文尼亚 中东欧国家总计 高收入
技术援助
1995年欧共体Phare项目，捷克共和国医疗卫生系统
– 筹资/医疗保险/相关管理问题
1995年世界银行，爱沙尼亚医疗卫生项目：提供贷款3000万美元
加拿大、芬兰、丹麦、瑞典、挪威、德国、荷兰共同提供资金 支持 – 塔尔图新的医疗设施Biomedicum的建设 – 社会事务部的机构发展 – 将医疗卫生系统的重点重新放在初级保健上 – 人力资源发展
年
欧洲重建和发展银行2000年度过渡报告
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医疗卫生支出占GDP比重
.
医疗卫生支出占GDP比重
10 8 6 % GDP 4 2 0 欧盟 中东欧国家 8,9 4,5 人均（埃居） 2000
人均医疗卫生支出（埃居）
1533 1500 1000 500 0 欧盟 中东欧国家 144
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背景：外部因素 II
技术援助 – 动因
转让技能、知识 所有利益相关方的共识 公正的局外人 – 提高改革的可接受性
财产问题
– 补偿，局内人游戏
支持性行业
– 银行
力量弱，改革晚，贷款制度不健全
– 会计和管理服务
快速发展 – 其他行业需要
立法框架
– 旧的法律制度已不适用 – 试错法– 法律环境不稳定、不明朗 – 以“欧规”（EU Acquis）为指导
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背景：文化因素
价值观是动因
– 低退休金 – 医生到了退休年龄仍不退休 医疗卫生系统服务能力过剩
导致整个
失业 环境
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预期寿命
预期寿命
78 76 保加利亚 捷克共和国 72 爱沙尼亚 匈牙利 拉脱维亚 立陶宛 波兰 68 罗马尼亚 斯洛伐克 66 斯洛文尼亚 中东欧国家总计 高收入 64 62 1990 1991 1992 1993 1994 1995
背景
实施者 过程
Walt, G.和Gilson L. （1994）。“发展中国家的医疗卫生行业改革： 政策分析的主要作用。”《卫生政策和规划》；9（4）:353-70. Leichter, H. M. （1979）。《政策分析比较法：四个国家的医疗卫生政策》。剑桥：
剑桥大学出版社。
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中东欧与大欧洲
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医疗卫生政策/改革
改革的类型： – 从谢马什科（Semashko）到俾斯麦（Bismarck）, ….. – 分解 / 授权 / 分权 – 从国家到市场？公共/私人角色 – 初级医疗服务/公共卫生 医疗卫生系统所面临的挑战 – 背景环境，参与者的新角色：“管家”职能 对医疗服务改革的支持 – 不同的捐赠者：国际、双边，其它 – 技术援助：成功与失败 – 欧洲改革中发出的相互冲突的讯息
– 对未来系统的一些初步想法，一些设计蓝图 – 改革纲领 – 达成共识
然后：过渡的现实
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中东欧改革：政策制定
设定政策议事日程
– 变革的氛围，自发的 – 90年代中期：改革疲劳 – 后期：需要进行调整 + 自下而上的改革
政策制定
– 根据现有的一些工作，有热情，“幼稚” – 时间压力，没有检验，没有试点应用，缺少详细细节 – 学习曲线
– 地方政府
彻底权力下放，但地方各级政府没有做好准备 地方缺乏资源，坚持集中领导体系 地方公司治理问题更迫切
– 其他利益相关方
医学会：介于法定机构和行会之间。作用？约束力？ 刚出现的患者协会力量非常弱 民间社会组织/非政府组织尚不成熟
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背景：政治结构III
高等院校/研究
– 危机期间强烈的进步意识 – 复苏时自满情绪
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GDP增长率
GDP 增长率
8 ,0 6 ,0 4 ,0 2 ,0
.
0 ,0 80- 90 - 2 ,0 - 4 ,0 % 增 长 - 6 ,0 - 8 ,0 - 1 0 ,0 t h
90- 95
1996
1997
捷克共和国 爱沙尼亚 匈牙利 波兰 斯洛文尼亚 中东欧＋波罗的海总计
实施
– +/Fra Baidu bibliotek 自发性 – 没有考虑当地条件 – 没有进行沟通交流
监控和评估
– 原有控制系统 – 对信息系统认识错误 – 不习惯于监控和评估 – 发展缓慢 – 医疗保险开始拥有最有用的数据
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背景：政治结构
执行 – 从干预主义（有力过渡）到不稳定 – 加入欧盟 – 医疗卫生系统不是重点所在 – 政府部长：起先是非常热衷的改革者
医疗改革的背景
中东欧国家转型举例
2008中欧医院管理文凭课程
模块1：医疗卫生系统与改革 2008年3月28-30日
Magdalene Rosenmller教授 T3
考虑背景因素
政策模型（沃尔特和吉布森） – 内容、实施者、 过程、背景 背景框架（雷彻） 内容 – 情境因素 – 结构因素 政治、经济、社会、基础设施 – 文化因素 – 外部因素
塔尔图的家庭医疗和公共卫生部门 塔林的继续教育中心
– 发展医疗卫生筹资职能 – 发展提供者/医疗保险界面
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技术援助：成功和失败因素
政府/卫生部 捐款者：IFI/双边 顾问/专家公司 其他利益相关方：
– – – – – 医疗保险 高等院校 医学会 非政府组织 ….
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背景：情境因素
“丝绒革命” – 机会窗口
– 罗马尼亚：国内革命动乱 – 巴尔干半岛：波斯尼亚、阿尔巴尼亚、科索沃
中东欧国家的同步改革 相似的背景 政治上趋向于西方 地域分解过程 抗议选举（斯洛伐克的麦恰尔…）
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中东欧改革：背景
“久远的过去”
– 奥匈帝国 – “第一共和国”（捷克斯洛伐克） – 第一次独立的爱沙尼亚
过去的社会主义时期
– – – – 强加于民，传统结构的破坏 初期取得了成功，但 – 都是非常临床性的、有偏向的大型医院 整个行业无成效可言：没有重点 官僚风气盛行，缺乏管理，实行纵向控制结构/IS
不同政见者运动：
如，1968年“77宪章 ”（捷克共和国），“40人上书”（爱沙尼亚）
– 没有政策研究 – 与政策无关 – “旧的”Sanepid / 卫生模型 – – 从忽略研究 开放、参与（欧盟/国际）
媒体
– – – – 困境：取消垄断与进行一定的控制 轰动性的，单边的 建立严肃的新闻技术能力较为缓慢 政府部门：没有有效的沟通部门 第一次“民众起义” （不切实际的）高期望 公众没有被重视，从施惠 慢慢变得成熟 卫生和健康“不是我的责任” – 国家
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2002年欧盟及入 盟候选国的女性 出生预期寿命
西班牙（00） 意大利（00） 法国（99） 瑞典（01） 奥地利 芬兰 欧盟15国（00） 塞浦路斯（01） 卢森堡 德国（01） 马耳他 希腊（99） 荷兰（00） 比利时（97） 斯洛文尼亚 英国 爱尔兰（01） 葡萄牙（00） 丹麦（99） 捷克共和国 波兰（01） 斯洛伐克 立陶宛 爱沙尼亚 匈牙利 拉脱维亚 保加利亚 罗马尼亚 土耳其（99） 70 75 年 80 85