马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)

马拉色菌相关疾病诊疗指南（2008版）
中华医学会皮肤性病学分会真菌学组
中华医学会皮肤性病学分会真菌学组及国内相关知名专家经过
反复讨论和修改，制定了真菌性皮肤病诊治指南系列，将陆续刊出
供国内同行参考。

参加指南制定的专家为：金学洙、冉玉平、李若瑜、李春阳、刘维达、郑岳臣、席丽艳、温海、赖维。

一、马拉色菌
马拉色菌（malassezia spp）是一组常驻于人体和温血动物皮
肤表面的嗜脂性酵母，在人头皮、面部、外耳道、胸背部等皮肤表
面均可分离到。

可引起花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎，与溢脂性皮炎（头皮屑）和特应性皮炎密切相关；还可引起系统感染等。

通过形
态学、生化学和分子生物学方法可将菌种鉴定为合轴马拉色菌
（M.sympodialis）、钝性马拉色菌（M.obtusa）、糠秕马拉色菌（M.furfur）、球形马拉色菌(M.globosa)、限制马拉色菌
（M.restricta）、斯洛菲马拉色菌（M.sloofiae）、厚皮马拉色菌（M.pachydermatis）、皮肤马拉色菌（M.dermatitis）、纳娜马拉
色菌（M.nana）、日本马拉色菌（M.japonica）、大和马拉色菌（M.yamatoensis）、羊马拉色菌（M.caprae）、马马拉色菌
（M.equina）等13个种。

除厚皮马拉色菌在不含油脂的培养基中
转种也能生长外，其余各种都必须在含油培养基中才能生长。

1.取材和镜检：对光滑皮损处用钝刀片刮去取鳞屑涂片；对鳞
屑较少或婴幼儿不适宜刮去鳞屑者可用透明胶带直接贴于皮损表面，数分钟后揭下制片；对毛囊炎性皮损用镊子将毛囊角栓小心挤出后
压片；加10%氢氧化钾后镜下观察可见孢子和菌丝。

孢子直径约
3~8um,圆形至卵形、后壁、单极出芽，出芽处有项圈样结构，芽颈
较宽；菌丝粗短，呈腊肠样，有分割。

用派克墨水加等量20%氢氧
化钾溶液混匀让色，菌体为深蓝色。

2.真菌培养和鉴定：将鳞屑（或粘贴皮损的胶带）或毛囊角栓
接种在含橄榄油或苋籽油的培养基，32~37摄氏度孵育，3天后长
出乳酪色酵母样菌落，表面光滑，岁培养时间延长颜色逐渐变黄、
褐黄色、镜下可见单极出芽的圆形和或卵形出芽孢子。

培养分离的
菌株应尽可能鉴定到种，若未做培养或没有鉴定到种则只能统称为
马拉色菌。

二、花斑糠疹
（一）定义：花斑糠疹（pityriasis versicolor）俗称“汗斑”，是有马拉色菌累及皮肤角质层所致的慢性表浅性真菌病。

本病俗称为花斑癣（tinea versicolor）,因致病菌不是皮肤癣菌，故学术界不应再使用该病名。

（二）致病菌及易感因素：刮取皮损鳞屑镜检可见菌丝和酵母，分别以合轴马拉色菌糠秕马拉色菌（M.furfur）或形马拉色菌
(M.globosa)为主。

本病在南方热带、亚热带地区及高温潮湿环境中多发。

男性明显多于女性，虽好发于青壮年，但婴幼儿及老年人也可发病。

有明显家庭内聚性，发病取决于遗传倾向与环境因素的相互作用。

易感因素包括机体免疫状态受抑制，接受糖皮质激素治疗、糖尿病、严重烧伤、营养不良、出汗过度、慢性感
染等。

（三）临床表现：皮损特征为黄豆至甲盖大小的圆形或卵圆形褐色细薄糠状鳞屑。

皮脂腺和汗腺分泌旺盛处如胸、背、颈、上臂、腹部好发，会阴、阴囊、包皮及臀部也可受累，热带地区患者面部及头皮可受累。

婴儿常以额、面部首发。

（四）诊断标准：①典型临床表现：②真菌镜检阳性和（或）培
养分离到马拉色菌；③滤过紫外灯（wood灯）照射皮损可见黄色荧光；④病理检查；必要时做，经过碘酸染色(PAS)和（或）六胺银染色（GMS）可见角质层中有大量的孢子和菌丝；⑤排除单纯糠疹、白癜风、溢脂性皮炎、玫瑰糠疹、无色素痣、贫血痣、色素性毛发性表皮痣等。

（五）治疗
1.局部治疗：
（1）咪唑类、三唑类及丙烯胺类抗真菌乳膏或溶液，如2%酮康唑乳膏、1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏、2%克霉唑乳膏、2%咪
康唑乳膏、1%联苯苄唑乳膏等，1%特比萘芬乳膏、1%环吡酮胺、1%布替萘芬乳膏或溶液，每日1-2次，或吡硫翁锌气雾剂，每
日2-3次，连用2-4周。

症状消失后再用一周。

（2）2%酮康唑洗剂、二硫化硒洗剂、吡硫翁锌等，常用长柄刷涂擦以产生泡沫，数分钟后淋浴，每晚一次，连用2周。

2.系统治疗：
（1）对皮损面积大、严重而单独局部治疗效果不满意者选择口服药治疗。

药物有咪唑类（酮康唑）及三唑类（伊曲康唑、氟康唑）。

伊曲康唑（200-400mg/d）,治疗应坚持到真菌培养阴性为止（7-14天），以后可改为每月1次服伊曲康唑（200-400mg）,也可一次顿
服氟康唑（400mg）.联合用2%酮康唑洗剂每周1次，或外用咪唑
类或丙烯胺类抗真菌药制剂，每月5天，保持培养阴性状态就可能
防止复发。

(2)注意事项：①伊曲康唑为脂溶性，牛奶送服或在进餐时或餐后即
服有利于吸收。

该药最常见的不良反应为消化道不适，如长期
（>30天）、大剂量（400mg）服用时应检测肝功能。

②酮康唑
（一次顿服400mg,或200mg/d,连服7天）口服对本病亦有效，但
少数患者可出现肝酶升高等不良反应，一般不作为常规使用。

③丙
烯胺类如特比萘芬不能经汗腺排出，对花斑糠疹口服无效。

但局部外用有效。

（六）预后：①本病与遗传易感因素和环境因素有关，而马拉色菌是人体皮肤常驻菌群，药物治疗只是将菌量抑制到发病阈值之下，而不能永久清除，故本病难以根治，改变环境因素如穿透气性好的衣服，出汗后立即擦干，勤洗澡和换衣服有利于减少复发。

②即使将菌短暂清除，但因皮损中的黑素细胞已经受损，皮肤色素难以恢复至正常。

③为防止复发，可每周用2%酮康唑洗剂洗1次。

外用药物过敏或不便外用药物者，可每月1次酮康唑400mg,或伊曲康唑400mg，或氟康唑400mg。

三马拉色菌毛囊炎
定义：马拉色菌毛囊炎（Malassezia folliculitis）是由马拉色菌在毛囊内过度生长引起的毛囊及其周围炎症病变。

（一）致病菌及易感因素：正常情况下毛囊内有少量马拉色菌存在但不发病，当各种因素引起皮脂腺分泌旺盛、毛囊
内细菌被抑制、马拉色菌过度增长即可发病。

从皮损毛
囊内分离的主要为球形马拉色菌（80.25%），其次为合
轴马拉色菌（18.25%）。

南方热带和亚热带炎热潮湿地
区多见，男性多于女性，好发于青壮年。

常见促发因素
有系统或局部应用糖皮质激素和（或）广谱抗生素、妊
娠、局部封包等。

（二）临床表现：在毛囊皮脂腺丰富的胸背部出现红色毛囊性丘疹，半球状，有光泽，直径2-4mm,散在对称分布，
数十至数百个，数目多者较密集而不融合，丘疹顶端可
有小脓疱。

面、颈、肩、上臂、腰、腹、臀部也可以发
生，均有皮肤油腻感，伴有不同程度瘙痒，可同时发生
面部痤疮、花斑糠疹、多汗、表皮囊肿等。

（三）诊断标准：①典型临床表现；②挤出毛囊内角栓做真菌镜检阳性和（或）培养分离到马拉色菌；③病理检查：
必要时做。

取病变毛囊，经PAS和（或）GMS染色可
见大量出芽孢子位于扩张的毛囊内；④排除细菌感染等
所致的毛囊炎。

（四）治疗：去除诱因，停用糖皮质激素或抗生素。

治疗原则与花斑糠疹相同，轻者以外用抗真菌药为主。

用2%酮
康唑洗剂或二硫化硒洗剂洗澡，先保留15-20分钟后在
清洗。

外用药包括50%丙二醇、咪唑类、三唑类及丙烯
胺类或吗啉类乳膏或溶液每月5天，保持培养阴性状态
可防止复发。

（五）预后：①药物治疗只是将细菌量抑制到发病阈值之下，而不能永久清除根治。

避免促发因素有利于减少复发。

②由于毛囊从炎症反应状态恢复至正常需要相当长的时
间，故皮损治愈一般需1至2个月，毛囊才会逐渐变平，
遗留的色素沉着则会持续更长时间。

四溢脂性皮炎
（一）定义：溢脂性皮炎（seborrheic dermatitis）是发生于皮脂溢
出部位（头面部及上胸、背部等）的炎症性皮肤病，表现为红斑及
油腻性鳞屑，成人及新生儿多见。

（二）致病菌及易感因素：从皮损中培养鉴定的优势菌种为糠秕马
拉色菌和合轴马拉色菌。

在遗传易感因素基础上马拉色菌过度增殖，其分泌的酯酶和蛋白酶通过分解皮肤的三酰甘油、破坏皮肤角质层
的屏障功能，使游离脂肪酸增多和化学成分改变、刺激角质形成细
胞分泌细胞因子等引起皮肤炎症和鳞屑。

易感因素包括宿主免疫功
能紊乱、精神因素、帕金森病、紫外线照射、高脂高糖饮食、B组
维生素缺乏、嗜烟酒等。

近半数HIV阳性者伴有溢脂性皮炎，面积
广泛且症状严重。

也有皮损中马拉色菌数目不增多甚至减少者，此时皮肤屏障破坏和机体的免疫异常在发病中起重要作用。

(三)临床表现：成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片，上覆油腻性鳞屑或痂，严重时可出现糜烂、渗出。

头皮可表现为头皮屑，面部主要以鼻唇沟、鼻翼、额、下颌、眉毛和胡须等处。

不同程度瘙痒，常伴有溢脂性脱发、痤疮、酒渣鼻等。

婴幼儿常在出生后2至10个月发病，头皮上黄色痂及棕色粘着性鳞屑，常与不剃胎毛、不经常洗头，致头皮脂性鳞屑堆积有关。

（四）诊断标准：①典型临床表现；②胶带粘贴或取鳞屑镜检检查见马拉色菌和(或)培养分离到马拉色菌；③排除头部银屑病、玫瑰糠疹、湿疹、体癣、花斑糠疹、皮肤念珠菌病、红斑性天疱疮等。

（五）治疗：局部和系统真菌治疗为主，辅以抗炎治疗。

（1）外用药物：①2%酮康唑洗剂或二硫化硒洗剂清洗皮损，每日1次；②抗真菌药物如2%酮康唑乳膏每日1至2次；③吡硫翁锌气雾剂，每日2~3次；④钙调磷酸酶抑制剂如0.03%或0.1%他克莫司乳膏和1%匹美莫司乳膏，每日外用1-2次。

疗程2至4周。

他克莫司和匹美莫司都有抗马拉色菌的活性和较强的抗炎活性，且没有糖皮质激素样的不良反应。

（2）口服药物：对皮损广泛且有明确真菌感染证据者可口服抗真菌药伊曲康唑，成人每日200-400mg,或口服酮康唑每日200mg(应监测肝功能)，连服1-2周。

或口服氟康唑150mg,每周一次，连服4周。

炎症明显且皮损广泛者可同时口服雷公藤制剂和（或）复方甘草酸苷片。

（六）疗效评定标准：待红斑消退、鳞屑消失后可逐渐减量或延长用药间隔，最终停药。

若有复发征兆，可用2%酮康唑洗剂每周1至2次。

避免促发因素有利于减少复发。

冉玉平执笔。