张维真-河南省黑色素瘤诊疗现状

CSD：chronic sun-damaged，慢性阳光损伤型；Non-CSD：非慢性阳光损伤型
Curtin JA et al .J Clin Oncol. 2006 Sep 10;24(26):4340-4346. 郑州市第三人民医院
主要内容
一、黑色素瘤概述 二、黑色素瘤临床特征 三、近3年河南省黑色素瘤病例调查分析 四、黑色素瘤指南部分解读
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2015.10.23黑色素瘤学术会议
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2016.03.26郑州市化疗专业委员会成立大会
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• 2014.3至今，黑色素瘤单病种门诊接诊共 约106人次。收治入院35人次。 • 发现早期病变3人次，癌前病变5人次。 • 发病部位： 指端--甲下、手指末端、上臂、前臂、臀 部、胸壁、颌面部 粘膜--鼻腔、口腔、直肠、食管、外阴、 眼部
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BRAF抑制剂的主要药物
Vemurafenib:罗氏公司，2011年8月FDA批准 Dabrafenib:GSK公司，现被诺华收购，2014年1月FDA批准 LGX818：诺华公司，2015年ASCO会议发布了III期研究结果
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免疫靶向治疗
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正确诊断，规范化治疗，早诊断，早治疗 才是挽救生命，争取良好预后的关键。

让我们河南省全体医务人员携起手来，加 强对黑色素瘤的关注，提高诊疗水平，规 范诊治流程，降低死亡率。
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皮肤黑色素瘤辅助治疗
IA期：观察随访 IB-IIA期： 白种人经验：高剂量干扰素a-2b *1年 （2000Wiu/m2 d1-5*4W；1000Wiu/m2 tiw*48w) 中国经验：高剂量干扰素a-2b *1年或1月 （1500Wiu/m2 d1-5*4W；900Wiu tiw*48w) IIB-IIIC期： 白种人经验：高剂量干扰素a-2b *1年 （2000Wiu/m2 d1-5*4W；1000Wiu/m2 tiw*48w) 中国经验：高剂量干扰素a-2b *1年 （1500Wiu/m2 d1-5*4W；900Wiu tiw*48w)
243
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分期
150
116
100 88
50
43
分期 I期 II期 III期 IV期
例数 2 43 116 88
2 0 I期 II期 III期 IV期
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外科治疗特征
手术范围“过大” 不论病灶大小，行截肢或截指 手术范围“过小” 原发灶不做扩大切除 原发灶术后，不做前哨淋巴结活检 明确的淋巴结转移不做清扫，只做局部切除 只做淋巴结诊断性切检，肢端原发灶未切除
•多因素分析显示KIT和BRAF分别为独立预后因子，危险系数1.989（95%CI：
1.263，3.131，P=0.003）和1.536（95%CI：1.110，2.124，P=0.01） 6.038）P值=0.016
•KIT是粘膜黑色素瘤的独立预后因子，危险系数2.696（95%CI：1.204，
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LDH检测率
200 179
150
100 63 50
7 0 未查 >245 <245
LDH检测情况 未测 ＞245 ＜245
例数 179 7 63
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基因检测
6
有 无
现状：不常规进行基因检 测 指南推荐：基因检测为基 础的个体化靶向治疗已成 为目前晚期黑色素瘤治疗 的首要策略。
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主要内容
一、黑色素瘤概述 二、黑色素瘤临床特征 三、近3年河南省黑色素瘤病例调查分析 四、黑色素瘤指南部分解读
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2015版黑色素瘤诊治指南
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黑色素瘤指南解读 ——AJCC分期
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病理报告包含内容
切缘 肿瘤厚度 溃疡情况 Clark分级 基因突变情况 有丝分裂率 有无微卫星灶 有无脉管侵犯 免疫组化结果


受累淋巴结基部须完全切除； 通常来说，切除和受检淋巴结个数如下：

腹股沟≥10个； 腋窝≥15个； 颈部≥15个；

如腹股沟区的股浅淋巴结转移数≥3个，行髂窝和闭孔区淋 巴结清扫； 如果股深淋巴结阳性需行髂窝和闭孔区淋巴结清扫
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淋巴结转移与否的判断 ——3种方法
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皮肤黑色素瘤—总体治疗原则
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黑色素瘤治疗 —扩大切除范围
切忌： 一不准：范围过大（截肢） 二不准：范围过小（不扩 切）
特殊部位（如脸部、耳部）等位置尽量保证切缘阴性即可，
兼顾美容和功能要求；
切缘按照外科医师在术中测量为准；
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黑色素瘤治疗 —淋巴结清扫原则
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主要内容
一、黑色素瘤概述 二、黑色素瘤临床特征 三、近3年河南省黑色素瘤病例调查分析 四、黑色素瘤指南部分解读
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河南地域性特点回顾分析
——近3年249例病例分析
病例来源：郑州市三院、郑大一附院 收集病例时间：2011.7-2014.7
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发病年龄
靶向治疗
7
有 无
242
靶向治疗 有 无
例数 7 242
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我们的脚步
• 2014.3开设了黑色素瘤单病种门诊； • 2015.4增设了黑色素瘤、肾癌病区。
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2014.9.3河南首届黑色素瘤沙龙会
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2015.4黑色素瘤筛查义诊现场
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治疗情况
治疗情况 手术后治疗 手术后未治疗
例数 159 90
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辅助治疗特征

药物任意搭配 白介素-2和干扰素交替 白介素-2 化疗±IL-2 ±干扰素 药物剂量和疗程不规范 小剂量，300miu，600miu等 疗程短，1周1次，1月1次等
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干扰素治疗
有 无
64
185
干扰素治疗 有 无
例数 64 185
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化 疗

有 无
治疗方案陈旧 药物随意搭配 DTIC+IL-2+干扰素等 DTIC+阿霉素+环磷酰 胺

82
167
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放 疗
15
有 无
224
放射治疗 有 无
例数 15 224
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中国黑色素瘤临床特征 —病理学特点 从起病到就诊时间长，就诊延迟1-2年 原发病灶多数有溃疡 原发灶浸润深度深 多伴有区域或远处转移
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肢端和粘膜是中国黑色素瘤的主要亚型
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中国黑色素瘤临床特征 —基因学特点
KIT和BRAF基因是我国患者的重要癌基因 KIT和BRAF基因突变患者约占总患者的45% （20%+25%） 白种人以BRAF基因突变为主，达50~60% KIT和BRAF是皮肤黑色素瘤的独立预后因素，总 生存比野生型患者约缩短一半 KIT是粘膜黑色素瘤的独立预后因素，总生存约 为野生型患者的一半
200
150
144
105 100
50
0 ≥60 <60
年龄 ≥60 <60
例数 105 144
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性别特征
男性 女性
142
107
性别 男性 女性
例数 107 142
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地域分布
• • • • • • • • 郑州市 43 人 商丘市 26人 平顶山市 21人 南阳市 14人 新乡市 13人 许昌市 12人 信阳市 11人 开封市 、安阳市、洛阳市、焦作市各10人 漯河市 9人 鹤壁市 、濮阳市、三门峡市3人
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皮肤黑色素瘤图示
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水平生长期：1、局限于表皮内：原位癌 2、黑色素瘤细胞即将侵犯但未侵犯到 真皮 垂直生长期：肿瘤快速生长期，肿瘤转移、扩散
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新的病理亚型分类
病理亚型 肢端 粘膜 CSD Non-CSD KIT变异 BRAF突变 36% 39% 28% 0% 20% 10% 10% 60% NRAS突变 10% 5% 10% 20%
Kong Y, et al. Clin Cancer Res. 2011;17(7): 1684-1691. 郑州市第三人民医院 Si, L, et al. Eur J Cancer. 2012(48):94-100.
• 不同人种的黑色素瘤的病理类型、分 期、预后等方面有不同的特点。 • 国内报道关于黑色素瘤的流行病学以及 影响生存率相关因素分析方面的文献报道 甚少
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河南省黑色素瘤诊疗现状 及指南解读
张维真 郑州市肿瘤医院 郑州市第三人民医院
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主要内容
一、黑色素瘤概述 二、黑色素瘤临床特征 三、近3年河南省黑色素瘤病例调查分析 四、黑色素瘤指南部分解读
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黑色素瘤概述
黑色素瘤：是起源于神经嵴的黑色素细胞的恶性肿瘤，大 多原发于皮肤和粘膜，也可原发于眼等处。在我国的发病 率较低，约占全部皮肤恶性肿瘤的1%，易出现转移，且确 诊时多在晚期，预后较差。
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黑色素瘤流行病学
全球发病率
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发病率—黄种人VS白种人
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中国黑色素瘤临床特征
• 流行病学特点 • 病理学特点 • 基因学特点
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中国黑色素瘤临床特征 —流行病学特点 发病率相对较低 人口基数大，每年新发病例至少2万例 增长速度快 发病类型特殊
Kong Y, et al. Clin Cancer Res. 2011;17(7): 1684-1691. Si, L, et al. Eur J Cancer. 2012(48):94-100.
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黑色素瘤基因变异与预后的关系
KIT突变和BRAF突变患者的预后明显差于野生型（图释）
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可疑的色素性病灶 怎么处理？
对可疑的色素性病灶： 建议行完整的切除活检，获取准确的T分期，切缘 3-5mm，切口应沿皮纹走行方向（如肢体一般选择 沿长轴的切口） 避免直接的扩大切除，以免改变区域淋巴回流影 响以后前哨淋巴结活检的质量 巨大的病灶，完整切除无法实现时，可考虑进行 全层皮肤的病灶切取或穿刺活检
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粘膜黑色素瘤辅助治疗
化疗： DTIC(一线金标准） PTX/DDP/nab-PTX 化疗联合抗血管生成治疗
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晚期黑色素瘤治疗策略
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分子靶向治疗与免疫靶向治疗
黑色素瘤发 生发展 的信号通路
Adapted from Sosman, Curr. Oncol. Rep. 11, 405 (2009)