《发热的临床思维》PPT课件

感染、肿瘤、结缔组织病最常见
总体上应把握的 两个要点
把握常见病的非特征表现 注意发现“定位”线索，
对可疑诊断作初步分类
诊断步骤
采集病史与体格检查 选择实验室检查项目 诊断性治疗
第一步：
病史采集与体格检查
两
有的放矢原则
个
原
则
“重复”原则
有的放矢原则
采集病史与体格检查
1961年Petersdorf 和Beeson 推广著名的“ Sutton法则 ” —— “为什么有？哪里有？”
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌； 痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
结缔组 织病
恶性 肿瘤
自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等
6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见
14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
非功能 性疾病
感 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶
感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢
2.原因不明发热（FUO）
经典定义： — 热程> 2周 — 数次>38.5℃ — 经入院1周检查未能明确原因
FUO 病因
—感 染
— 肿瘤性疾病 — 结缔组织病
> 80%
— 最终诊断不明者 5 %～10%
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染
病史采集与体格检查 若干要点
起病情况
一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外
非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等， 可以表现为急骤起病，且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
热型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 弛张热：伤寒缓解期、出源自文库热、败血症、脓毒血症、
2.面 容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等
口 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行
唇
性脑膜炎等
疱
疹 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等
认识几种特征性皮疹：
莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 结节性脂膜炎———皮下结节
寻找感染灶
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
右膈下脓肿
采集病史与体格检查
“重复” 原则
入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
— 医生遗漏或忽视
— 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒
疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显 现出来的
情况1 提示：治疗得当，病情恢复
情况2
提示：① 用药剂量不足、疗程不够
② 可能出现耐药菌株感染、二重感染
情况3
提示：① 细菌感染的诊断是否正确？
② 耐药菌株感染？③ 是否出现药物热？
热度与热程
正常体温：36.2-37.2 ℃
（直肠较恒定）
体温变异：— 昼夜波动
— 年龄、性别差异 — 暂时性升高
询问病史和查体时，带有明确的目的性： —— “我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我 明确诊断？”
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
病例
重肝患者，每日午后
高热，伴菌血症表现， 血象明显升高
肝脓肿、严重肺结核、风湿热
间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 波状热：布鲁菌病 消耗热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病 不规则热：结核病、感染性心内膜炎、
流感、风湿热、恶性肿瘤
★ 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关
应注意：
体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助
4.淋巴结
全身性淋巴结肿大：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大：
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
注意检查引流区
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深
发热： — 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃
— 24小时体温变动超过1.2 ℃
1. 急性发热：指自然热程在2周以内者
几条诊断“定律”
绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒） 发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，
否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶 感染 熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提
部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩
小，易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈
正比
流行病学资料
饮酒史 医疗史(药物史、输血史及手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史
第二步：
选择实验室检查项目
常规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
染 性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等
非 感
甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明
染 的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
1. 寒 战
伴随症状与体征
以某些细菌感染和疟疾最为常见 罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别
发热的临床思维
发热性质
发热性疾病总体分类
病因
疾病
感染性
非 感 染 性
各种病原体
血液病
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤 理化损伤 神经源性发热 其他
急性、慢性感染，全身或局灶感染 ——“TTEBACUM”
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 热射病、大手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风