病案信息学
病案信息技术-基础知识
病案信息技术-基础知识病案信息技术基础知识病案信息技术是一门重要的医学领域学科，它主要涉及对患者医疗信息的收集、整理、存储、检索、分析和利用等方面。
这门技术对于医疗质量的评估、医疗研究的开展、医疗保险的理赔以及医疗法律事务的处理等都具有至关重要的作用。
首先，我们来了解一下病案的定义和范畴。
病案，简单来说，就是医疗机构记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗以及转归等全过程的医疗文件。
它不仅包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等，还涵盖了症状描述、检查结果、诊断意见、治疗方案、护理记录等详细内容。
病案可以以纸质形式存在，也可以是电子形式。
随着信息技术的飞速发展，电子病案在当今医疗环境中越来越普及。
病案的收集是病案信息技术的第一步。
这一过程需要医护人员认真、准确地记录患者的相关信息。
从患者入院时的基本资料，到每次诊疗过程中的各种细节，都要无一遗漏地进行记录。
收集的信息必须真实、完整、及时，否则会影响后续的病案管理和利用。
接下来是病案的整理。
整理工作主要是对收集到的病案资料进行分类、编号和装订。
分类可以按照疾病的种类、科室、患者的住院时间等多种方式进行，以便于查找和管理。
编号则是为了给每个病案赋予一个唯一的标识符，确保其在整个病案系统中的唯一性和可识别性。
装订工作要保证病案的牢固和整齐，防止资料的丢失和损坏。
存储是病案管理的重要环节。
对于纸质病案，需要有专门的库房，并要满足防潮、防火、防虫等要求，以保证病案的长期保存。
而电子病案则需要有安全可靠的存储设备和系统，同时要做好数据备份和恢复的措施，防止数据丢失或损坏。
此外，无论是纸质病案还是电子病案，都要严格遵守相关的法律法规，保护患者的隐私。
检索是病案能够发挥作用的关键步骤。
当医生需要查阅过往病例进行诊断参考，或者研究人员想要进行医学研究时，能够快速、准确地找到所需的病案至关重要。
这就需要建立高效的检索系统，通过关键词、患者编号、疾病名称等多种方式进行检索。
《病案信息学》国际疾病分类课后习题
《病案信息学》国际疾病分类课后习题1.在ICD中，主导词选择方法正确的是（）。
[单选题]A.疾病的病因均可以做为主导词B.第十五章妊娠、分娩和产褥期的主导词仅有妊娠、分娩两个C.部位不能做为主导词D.“综合征”可以做为主导词(正确答案)2.在疾病分类中,强烈优先分类章节是:（） [单选题]A.第十九章:损伤、中毒和外因的某些其他后果B.第二章：肿瘤C.第二十章：疾病和死亡的外因D.第十六章：起源于围生期的某些情况(正确答案)3.下列哪一项不能作为“慢性化脓性中耳炎”的主导词：（） [单选题]A.骨疽B.胆脂瘤C.耳炎D.中耳炎(正确答案)4.ICD-10第三卷有三个索引，以下编码需要在第二个索引中查找的是:（）[单选题]A.疾病编码B.损伤性质编码C.肿瘤形态学编码D.损伤的外部原因编码(正确答案)5.诊断“肝华支睾吸虫感染”编码时，主导词应为：（） [单选题]A. 寄生虫B. 传染C.侵染(正确答案)D .病6.肿瘤的动态编码有固定的意义,以下表示错误的是: （） [单选题]A. /3恶性，原发部位B. /1 原位癌(正确答案)C. /6恶性，转移部位D. /0良性7.年龄小于15岁的儿童,如果未指明支气管炎的急慢性情况,可假定为：（） [单选题]A.慢性支气管炎B.急性支气管炎(正确答案)C.喘息性支气管炎D.细支气管炎8.ICD-10第五章“精神和行为障碍”F10-F19是精神活性物质引起的精神和行为障碍，该物质有成瘾性，其主导词为（）。
[单选题]A.滥用B.障碍C.依赖(正确答案)D.成瘾9.在ICD-10中, A15和A16 (呼吸道结核) 的分类轴心是（）。
[单选题]A．急性和慢性B．病因C．疾病发生部位D．实验室证实情况(正确答案)10.在给肿瘤进行编码时,正确的查找步骤是（）。
[单选题]A.直接查找形态学编码B.直接查找部位编码C.首先查找形态学编码,再根据指示查找部位编码(正确答案)D.首先查找部位编码,在根据指示查找形态学编码11.关于肿瘤的交搭跨越，描述正确的是（） [单选题]A.如果几个部位编码的类目相同，则按归属的系统分类B.如果几个部位编码的类目相同，则编码到该类目的.7C.如果几个部位编码的类目不相同，则编码到该类目的.8D.如果几个部位编码的类目不相同，则按归属的系统分类(正确答案)12.下面哪个疾病诊断的主导词选择错误（） [单选题]A.头皮撕脱伤，查“撕脱”B.左肩关节脱位，查“脱位”C.脾破裂，查“破裂”D.开放性腕部损伤，查“损伤”(正确答案)13.HIV并发症的编码规则错误的是（） [单选题]A.并发症与HIV合并编码B .并发症与HIV分别编码(正确答案)C.并发症可作为附加编码D.当存在于B20-B22中两个类目的情况时.要分类到B22.714.医生诊断：急性鼻窦炎、白内障、高血压、慢性胃炎，住院科别为耳鼻喉科，行白内障囊外摘除术。
病案信息学成人本科
病案信息学是指运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。
它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。
在现代医疗领域，病案信息学扮演着重要的角色，对于提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、支持医学研究等方面都具有重要意义。
1.什么是病案信息学？病案信息学是一门运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。
它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。
通过病案信息学的应用，医疗机构可以更加高效地管理和利用病案数据，为医疗决策和研究提供支持。
2.病案信息学的重要性是什么？病案信息学在现代医疗领域扮演着重要的角色。
首先，病案信息学可以提高病案数据的质量和准确性。
通过信息化手段，可以实现病案数据的自动采集和存储，减少人为错误的发生。
其次，病案信息学可以支持医疗资源的优化配置。
通过对病案数据的分析，可以了解不同疾病的发病情况、用药情况等信息，从而帮助医疗机构合理安排医疗资源。
此外，病案信息学还可以为医学研究提供大量的数据支持，促进医学科研的进展。
3.病案信息学的应用领域有哪些？病案信息学的应用领域非常广泛。
首先，它可以应用于医疗机构的病案管理系统。
通过建立电子病案系统，可以实现病案数据的追溯、管理和共享，提高医疗服务的效率和质量。
其次，病案信息学可以应用于医疗质量评价和监控。
通过对病案数据的分析，可以评估医疗机构的绩效水平，并发现存在的问题，从而改进医疗服务质量。
此外，病案信息学还可以应用于医学研究和临床决策支持等领域，为医学科研和临床实践提供支持和指导。
4.病案信息学的未来发展趋势是什么？随着信息技术的不断发展，病案信息学也将面临新的发展机遇和挑战。
首先，随着电子病案系统的普及和完善，病案信息的整合和共享将成为未来的趋势，这将有助于提高医疗服务的连续性和协同性。
其次，随着人工智能和大数据等技术的应用，病案数据的分析和利用将更加深入和精细化，为医学研究和临床决策提供更有力的支持。
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
02 它根据手术及操作的性质、部位、方法等进行分 类，为医疗服务的评价和比较提供了依据。
02 通过手术操作分类，可以更好地了解不同医疗机 构的治疗水平和服务质量。
病案的编码
病案编码是根据病案信息的特点 ，采用一定的规则和方法，将病 案信息转化为数字或字母的过程
病案信息学(第二版) 第三章病案基础管理
课件(下)
目录
• 病案基础管理的概述 • 病案的收集与整理 • 病案的编码与分类 • 病案的质量管理 • 病案的利用与开发
01
病案基础管理的概述
定义与特点
定义
病案基础管理是指对病案的收集、整理、保管、 利用等基础性工作的管理，是医院管理的重要组 成部分。
特点
系统性、规范性、安全性、服务性。
病案基础管理的重要性
01 提高医疗质量
病案是医疗活动的记录，规范的病案管理有助于 提高医疗质量，保障患者安全。
02 保障患者权益
病案是患者就医的重要凭证，规范的病案管理有 助于保障患者的合法权益。
03 提高医院管理水平
病案管理是医院管理的重要组成部分，规范的病 案管理有助于提高医院整体管理水平。
收集范围
确定需要收集的病案范围，包括 门诊病案、住院病案、手术病案
等。
收集方式
采用多种方式进行病案收集，如纸 质病案、电子病案、影像资料等。
收集要求
确保病案信息的完整性、准确性和 及时性，遵循相关法律法规和伦理 规范。
病案的整理
分类整理
按照病案的类型、科室、 时间等进行分类整理，便 于查找和管理。
病案的质量改进
01 培训教育
对医护人员进行病案书写 和管理的培训教育，提高 质量意识。
病案信息学重点
病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。
①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。
（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。
第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。
因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。
一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。
（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。
2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。
克服了对汉字读音的困难。
3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。
第一章 病案信息学-绪论
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课程简介
病案信息学的研究对象：病案管理、病案部门组织、 信息加工技术、方法和标准。
病案信息学的任务：通过理论研究，总结出一套行之 有效的技术、方法和标准以指导病案实际工作，使病 案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、信息 提供、质量监控等工作流程更加简便易行，符合实际 需要，并指导人才培养。
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三、各类人员与病案信息
（一）医院管理人员 医院管理人员应选派适当人员负责病案科工作，应 在人、财、物等方面给予病案科适当的支持，并监督、 督促病案信息管理工作，协调病案科与全院的工作关 系。
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三、各类人员与病案信息
（二）医务人员（医师、护士、医技人员） 医务人员是病案的记录者，协助病案人员保管病案 是其职责和义务。 医务人员应当准确、完整、详细的记录诊断、治疗、 检查和护理的过程和结果，及时采集有关病人的健康 信息及有法律作用的签字文件。 医务人员借阅时，要严格地履行借阅制度；使用病 案时要爱护病案，不能涂改、私自保管；病案用毕后 应当立即归还病案科。
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三、各类人员与病案信息
（三）病案信息管理人员 病案信息管理人员收集、整理、加工、分类、统计、 保管病案信息，并提供病案的信息服务。 对于合理合法的病案使用者，应尽量满足要求，提 供良好的服务。 对于不符合要求的病案使用申请者，要坚持原则， 遵守职业道德，严守病人的隐私，保护医院、病人的 利益。
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课程简介
病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、 信息传递、信息系统运行规律的学问。
病案信息学是一门新型的多学科的边缘学科，涉及的 学科范围广，主要有基础医学、临床医学、流行病学、 心理学、医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、 组织管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以及 国家政策与法律、法规等相关专业，是一门科学性、 专业性、技术性较强的学科。
病案信息学病案现代化技术
病案信息学病案现代化技术
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计算机应用于病案管理方 面主要有
病案首页信息管理系统 病人姓名索引信息系统 病案出入库管理系统 影像病案网络管理系统 电子病案系统
病案信息学病案现代化技术
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总结
当代化信息技术在病案管理 中应用
缩微技术 数字影像技术 IC卡 条形码 光盘存放技术 射频识别技术 计算机技术
一．挂号信息登录：包含科别、序号、病案号 二．病案出库登录：计算机内存放供查询使用 三．病案回库登录：主要是病案回收后注销 四．病案流向查询：显示病察流动情况及去向 五．门诊信息统计：显示各科门诊量及病案使
用情况(如未找到病案及朱交病案) 六．制表打印：将输入各种信息，依据需要自
动统计形成报表后打印出清单
我 密
码
！
病案信息学病案现代化技术
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就诊卡和传统门诊流程区分
挂号室排队 无卡办卡 候诊室侯医 医生初诊(收费) 收费处划价 科室检验(收费) 收费处缴费 医生确诊(收费) 科室检验 药房取药 药房取药 无用退卡
病案信息学病案现代化技术
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IC卡优越性及应用中困难
提升工作效率 方便病人就诊 有利病案管理 易于发觉错误 对应电子病案
病案信息学病案现代化技术
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二维码技术优势
高密度编码，信息容量大
比普通条码容量高几十倍
编码范围广 容错能力强，含有纠错功效
损毁面积达50%仍可恢复信息
译码可靠性高
误码率不超出千万分之一
可引入加密办法 成本低，易制作，持久耐用
病案信息学病案现代化技术
年上六个月查杀到手机恶意软件17676款，而其中二维码技 术成为手机病毒、钓鱼网站传输新渠道
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成 为病案管理的主要形式，能够实现病 历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共 享和交流，病案管理需要建立统一的 标准和规范，提高信息的互操作性和 可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控 制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案 的收集、整理、编码、录入等各个环 节进行全程监控，及时发现并纠正问 题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期 抽查、专项检查、实时监控等，对病 案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质 量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进 行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性， 为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理 等多个学科领域，需要培养具备 跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提 高病案管理专业的学科地位和影响 力，推动病案管理事业的持续发展。
[整理版]病案信息学
![[整理版]病案信息学](https://img.taocdn.com/s3/m/5a5817cfa48da0116c175f0e7cd184254b351bdd.png)
第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。
病案信息学
病案信息学
内容简介：《病案信息学》以创精品教材为目标，在编写中注重与国际接轨，引进国外先进的管理技术；与国家的卫生改革和发展同步，纳入社区医疗、医疗保险等相关内容；注重能力培养，满足应用型人才培养的要求。
《病案信息学》系统地介绍了病案的国内外发展情况、病案管理部门的组织结构、病案信息的管理技术和方法、国际疾病分类和手术操作分类美国国际疾病分类临床修订本第三卷、社区病案、病案与医疗保险以及与病案管理有关的法律法规等内容。
本教材适用于卫生信息管理、卫生事业管理、医疗保险专业、医事法学专业的本科教学，也可作为病案管理人员、医院管理人员、医疗保险工作人员等的学习教材。
病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，在医疗实践、教学、科研以及医院管理、医疗保险、医疗纠纷和法律等方面都发挥着举足轻重的作用。
近年来，随着我国医疗卫生事业和信息技术的快速发展，病案信息管理工作也有了长足的进步。
但病案信息管理的学科教育刚刚起步，远远落后于一些发达国家。
为了提高我国病案信息管理学科的教学水平，促进病案管理事业的发展，中国医院协会病案管理专业委员会适时组织专家们编写了本教材，阐述了病案信息学的理论和实践。
病案信息学
第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。
病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。
对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。
对于住院病案，工作流程应始于住院登记。
2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。
3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。
病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。
2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。
初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。
门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。
病案信息学第一章绪论ppt课件
过程所记录的文件。它客观地、完整地、连 续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是 临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医 学科学的原始资料
比较精准的定义
• 病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所 记载的关于病人生活史和保健史的事件汇 编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。 病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别 病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结 果。
作业
1. 病案、病历和电子病案 2. 病案的特点、作用和价值 3. 病案管理和病案信息管理 4. 病案管理部门的基本任务 5. 病案的发展历史和趋势 6. 病案信息管理的学术组织
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病案与电子病案
• 一份合格的病案应能准确回答谁、什么、 为什么、什么地方、怎么样
• 越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)， 电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS 的发展趋势。
• 电子病案是指计算机化的病案，它的内容 包括纸质病案的所有数据和信息。电子病 案不仅指静态病案数据和信息， 还包括提 供的相关服务信息。
一、病案
• 病案又称“病历档案”，社会上一般称其 为“病历”或“病历资料”等
• 我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医 案”或“脉案”。
• 国际上，一般称之为Medical Record(医疗 记录)或health Record(健康记录)或Case History(病例历史)等
病案定义
• 定义一 • 病案是指医务人员在医疗活 Nhomakorabea过程中形成
好对病人的随诊工作 • 对医疗用的各种簿册表单进行审核，保证格
GDPU信管复习 病案信息学
第一章绪论1、什么叫病案？（注意英文）病案（medical records）：是在医疗活动过程中，医务人员对病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗机构集中归档保管的诊疗记录。
2、病案信息学概念病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。
3、关于病历、病案和病史病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人员加工整理的医疗记录。
病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录。
病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病案记录的重要组成部分。
现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、病史4、病案信息的价值和意义①医疗作用（主要作用为备忘）⑤医疗付款作用②临床研究与临床流行病学研究作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用③教学作用⑦历史作用④医院管理作用第二章病案管理部门的组织与职责1、论述SA程序系统分析（SA）是在对系统问题现状及目标充分挖掘的基础上，运用建模及预测、优化、仿真、评价等方法，对系统的有关方面进行定性与定量相结合的分析，为决策者选择满意的系统方案提供决策依据的分析研究过程。
SA是SE的核心内容、分析过程和基本方法。
SA的特点及原则：（1）问题导向（2）以整体为目标（3）多方案模型分析和选优（4）定量分析与定性分析相结合（5）多次反复进行2、病案科室的人员编制发达国家：病床：人员=10~15：1我国：20世纪80年代：每100张病床至少配2~3人，每增加100张增加1人。
病床：人员<=50：1门诊、急诊日均诊疗人次：人员〉=100：13、我国的病案科室隶属关系初级医疗机构隶属主管医疗工作的部门，如医务科；二级而上映直属院长、副院长领导。
病案部门应包括：门诊挂号室和住院登记处。
第三章病案基础管理1、病人姓名索引的排列方法之一-------汉语拼音法（简答or填空）2、病案编号系统有？系列编号(serial numbering) 一次一号单一编号(unit numbering} 一人一号系列单一编号(serial unit numbering) 多次多号，但归于一上位号3、病案编号的分派(一)集中分派病案科集中分派(二)分散分派若干个登记处同时发放(负责发放的人越多，号码重复使用的可能性越大，应严格控制）4、p pt上的思考题病案编号的方法有哪些？使用的号码类型有哪些？病案登记的种类？病人姓名索引包括哪些项目？第四章门（急）诊挂号与病案管理1、挂号处的基本任务①收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引。
病案信息学第三版病历质控管理
病案信息学第三版病历质控管理病案质控是医院管理工作中的重要组成部分，其目的是通过对病历的质量进行监控和评估，提高病历的准确性和完整性，为医疗质量和医院管理提供可靠的依据。
病案信息学作为病案质控的重要工具之一，在提高病历质量方面发挥着重要作用。
一、病案信息学在病历质控中的作用病案信息学是运用信息科学和技术手段对病案信息进行获取、加工、存储、传输和应用的学科。
在病历质控中，病案信息学主要发挥以下几个方面的作用：1.病历质量评价：病案信息学可以对病历中的各项指标进行评价和分析，如病历完整性、准确性、规范性等，通过检测和分析病历质量指标，及时发现和纠正病历中存在的问题，提高病历质量。
2.病历编码管理：病案信息学可以对病历中的诊断、手术、疾病编码等进行管理和控制，确保编码的准确性和一致性，提高病案信息的质量和可用性。
3.病历数据分析：病案信息学可以对病历数据进行统计和分析，提取有用信息，为医院管理和科研提供依据。
通过对病历数据的分析，可以了解疾病的流行状况、诊疗效果、费用控制等情况，为医院的决策和管理提供科学依据。
4.病历信息共享：病案信息学可以实现病历信息的共享和交流，提高医疗质量和效率。
通过电子病历系统等技术手段，医院内部和医院之间可以方便地共享和传输病历信息，提高医疗资源的利用效率和医疗质量。
二、病案质控管理的关键要素病案质控管理是一个复杂的过程，需要考虑多个方面的因素。
以下是病案质控管理的关键要素：1.病案质量标准：明确病历质量的标准和要求，制定相应的评价指标和标准，确保评价的客观性和准确性。
2.病案质控人员：建立专门的病案质控团队，包括病案质控医师、病案管理员等，负责病案质控的实施和管理。
3.病案质控流程：建立科学合理的病案质控流程，明确病案质控的工作内容和责任分工，确保病案质控的连续性和有效性。
4.病案质控工具：选用合适的病案质控工具，如病案质控软件、病案质控指标手册等，提高病案质控的效率和准确性。
01-04病案信息学
第一章绪论第一节病案与病案信息管理的定义一、病案的定义我国地域辽阔、历史悠久。
传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案;现代医学则有病案、病历、病史之称呼。
我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历统称为病案。
目前，临床对医疗记录最常用病案和病历这两个术语.从表面字义上看.案有案卷之义.历有过程之义。
当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为写病历。
当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册时.可称为病案。
有时这些称呼混用。
严格地说，病案与病历的区别是前者指已完成医疗活动的医疗记录.后者是指在医疗活动过程中的医疗记录.病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病的的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式.它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备.目前，病案的称谓不仅指医疗记录(medical records)，而是指更为广义的健康记录(health records)。
这种改变首先出现在发达的国家，他们在20世纪90年代初开始使用健康记录这一名称。
这与家庭医师、社区医疗体系的建立关系密切.通过家庭医师或诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史，补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息，形成完整的个人健康档案。
病案信息管理也涉及这些资料的收集与管理，这也是医疗记录演义为健康记录的原因.一份合格的病案应当能够准确地回答"谁"、"什么"、"为什么"、"什么地方"和..怎么样"等问题。
具体地说就是病案记录的内容要能够明确地表达医疗对象是谁?由谁开出医嘱?由谁执行医嘱?接受医疗的是什么疾病?为什么要采用此类医疗措施?医疗操作在什么地方进行?医疗活动是如何进行的?病案除了能够回答上述问题外，还要强调记录的完整性、及时性和准确性.一份好的、合格的病案，病程记录应该包含能够支持医师诊断的内容.同时应能够证实医师采取医疗行为的合理性.一份高质量的病案还应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和对该疾病检查及医疗措施等内容。
病案信息学
绪论病案：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
病案的种类①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。
②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。
病案的属性①病案的原始性：②病案的保密性：③病案的证据性④病案的真实性：⑤病案的完整性病案密级分类标准：一级保密：军以上(或地方相当职务)在职干部，来访的外国元首、政府首脑及重要外宾，在社会上有一定影响的著名人士的信息，20年。
二级保密：具有特殊或最近发现的疾病，疑难、罕见病例，正在研究中、未公开发表的新型治疗方法、新药、新的手术方式，具有爆发性的流行病的信息，15年。
三级保密：未经卫生行政部门公布的传染病疫情，自然灾害，战争，特殊事件病例为三级保密设置。
医学统计数字如病源分布、平均住院费用、单病种治疗质量的信息，10年。
四级保密：具有医疗纠纷争议，涉及到病人隐私，如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的信息，5年。
五级保密：死亡病人的信息，3年。
六级保密：普通病人的信息，1年。
完整性：是指凡已形成的或属于归档的病案材料，都应当全部集中管理起来，并要求保持病案材料的有机联系。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。
病案信息学第十一章知识点总结
病案信息学第十一章知识点总结一、这章知识点那可老多啦病案信息学第十一章的知识点就像一个装满宝藏的小盒子，每一个都特别有趣。
这章讲了好多关于病案信息管理的特殊内容呢。
比如说病案的质量控制，这就像给病案信息穿上一件质量超好的防护服，让它在各种使用场景下都能保持准确无误。
病案的质量可不是闹着玩的，它关系到医疗的方方面面。
要是病案质量不行，那医生看病的时候可能就会被误导，患者的治疗也可能会出岔子。
还有病案的标准化问题，这就像是给病案信息制定了一套统一的规则。
就像大家都得遵守交通规则一样，病案信息也得按照这个标准化的规则来。
这样不同地方、不同医院的病案信息才能互相理解、互相交流。
要是没有这个标准化，那病案信息就像一盘散沙，根本没法好好利用。
二、关于病案信息的安全保护病案信息里可是包含了患者大量的隐私信息呢，就像患者的小秘密都在里面。
所以安全保护超级重要。
这章提到了很多保护病案信息安全的方法。
一方面是物理安全，比如说病案存储的地方得安全，不能随便让人进去翻。
就像你把自己的宝贝藏在一个小盒子里，得把这个小盒子放在一个安全的地方，不能让小偷轻易找到。
另一方面是信息安全，在这个数字化的时代，病案信息很多都存在电脑里了。
那就得防止黑客攻击，得有各种加密措施。
就像给病案信息穿上一层密码铠甲，只有知道密码的人才能看到。
而且对于有权限查看病案信息的人，也要进行严格的管理，不能让他们乱看、乱改。
三、病案信息的利用和价值病案信息可不是只放在那里落灰的，它有很大的利用价值。
比如说在医学研究方面，很多新的医学发现都是通过分析大量的病案信息得来的。
医生可以通过查看以前类似病例的病案，来找到更好的治疗方法。
就像你在做数学题的时候，参考以前做过的类似题目一样。
在医疗管理方面，病案信息也能发挥很大的作用。
通过分析病案信息，医院可以知道哪些科室的工作量大，哪些病种比较常见，从而合理安排资源。
这就像是一个聪明的管家，通过查看家里的各种记录，来合理安排家里的人力、物力一样。
病案信息学研究生专业
病案信息学研究生专业《我眼中的病案信息学研究生专业》嘿！小伙伴们，你们知道病案信息学研究生专业吗？这对我来说，可真是一个既神秘又有趣的领域呢！我之前参加了一个医学知识讲座，就在那儿，第一次听到了“病案信息学研究生专业”这个词。
当时我就懵了，这到底是干啥的呀？后来，讲座的老师给我们详细地讲了讲，我才稍微明白了一点。
你们想想，医院里每天那么多病人，每个病人都有自己的病历，这些病历可都是宝贵的信息啊！那谁来整理、分析、管理这些信息呢？这就是病案信息学研究生要做的事儿啦！就好像我们的班级，有班长来管理秩序，有学习委员来组织学习活动。
医院里也需要病案信息学的专业人才来把病历信息管理得井井有条。
他们不就是医院里的“信息管理员”吗？我还认识了一个姐姐，她就是学这个专业的研究生。
我好奇地问她：“姐姐，学这个专业是不是很难啊？”姐姐笑着说：“当然不容易啦，要学好多好多的知识呢！” 我又问：“那你觉得有意思吗？”姐姐眼睛一亮，说：“太有意思啦！每一份病历就像是一个故事，我们要从里面找出有用的线索，帮助医生更好地治疗病人。
”姐姐跟我说，他们不仅要懂医学知识，还要会用各种电脑软件来处理数据。
这难道不像一个侦探，既要了解犯罪现场的情况，又要有高超的分析能力来找出真凶吗？有一次，姐姐给我讲了她参与的一个项目。
医院里有好多病人得了同一种病，但是治疗效果却不一样。
他们就通过分析这些病人的病历信息，发现了一些之前没注意到的细节。
最后，医生根据他们的研究结果调整了治疗方案，好多病人都康复得更快了！姐姐说的时候，脸上洋溢着自豪的笑容，我都能感觉到她对这个专业的热爱。
我就在想，要是以后我也能学这个专业，那该多好啊！可以帮助那么多的病人，让医生的工作更轻松，这不是一件超级有意义的事情吗？不过，我也知道，要想学这个专业，可得下苦功夫。
得把数学、计算机、医学这些知识都学好，这可不是一件轻松的事儿！但我不怕，只要能实现这个梦想，付出再多努力我也愿意！总之，病案信息学研究生专业在我眼里，就是一个充满挑战和机遇的神奇领域，我真的好期待未来能走进这个世界！。
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病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案信息学时一个实用性的边缘学科。
病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7①医疗作用②临床研究与临床流行病学研究作用③教学作用④医院管理作用⑤医疗付款作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会。
P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
病人姓名索引的内容：①病人的姓名②病人的联系地址③病案号④病人的身份证号⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。
病案编号系统：p32①系列编号②单一编号③系列单一编号病案供应的种类：p43 病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单⑥医学影像检查资料⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书⑨手术及麻醉记录单(10)病理报告单(11)出院记录住院病案保存期不得少于30年。
病案库房的防护措施，应把防火放在首要。
第四章挂号处应当属于病案科下属的一个部门。
挂号处的基本任务：1.收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2.为就医病人或委托人分诊挂号3.向病案科提供病人挂号就诊信息挂号室与其他科室的关系p67~68挂号人员应具备的条件：(1)文化知识(2)专业知识(3)计算机基础知识(4)医学基础问题挂号处的设置：按空间位置设置：a)集中设置挂号：优点：符合传统习惯，病人进入门诊大厅就可以挂号，为病人挂多科号提供方便，可以在一处完成，缺点：挂号集中在一处，人多时拥挤。
b)分散设置挂号：优点：能够分流病人，减缓集中设置挂号的拥挤，而且分诊准确。
缺点：不方便挂多科号。
出诊医师分类如下：1.普通门诊2.专科门诊3.专家门诊4.门诊疑难病综合会诊中心第五章住院病人信息采集工作常用表格：p82~85住院病人信息采集操作流程：p87~881.门、急诊对病人初诊信息的采集阶段2.住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段3.临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段4.病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定p88登记的形式：卡片式登记：一般适用于一号集中制管理的病案书本式登记：适用于按病案号次序连贯登记的两号集中制或两号分开制住院病案的形成：1.建立住院病案并分派病案号2.病房医师、护士的诊疗和护理记录3.病人的最后诊断、治疗过程和出院记录4.病人住院期间的所有资料返回病案科5.病案的整理和装订病案的排列方式：p96~97●一体化病案●资料来源定向病案●问题定向病案问题定向病案的组成部分：(1)数据库(2)问题目录(3)最初的计划(4)病程记录(5)出院摘要问题定向病案的应用范围：在较大且繁忙的医院不大适宜，主要在一些小医院、诊所或初级卫生保健中心比较广泛地被使用。
病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序相反出院病案一般可分为5个部分：p1001.病案首页2.医疗部分3.检验记录4.护理记录5.各种证明文件出院病案的一般排列顺序：1.住院病案首页2.病历，3.病程记录4.治疗图表5.治疗计划6.X线检查报告7.各种化验报告8.病理检查报告9.特别护理记录10.体温脉搏图表11.医嘱表12.新生儿病历13.入院证、手术同意书、领尸单等病案的基本内容：1.病人鉴别资料2.病人的病史记录3.有关的体格检查记录4.病程记录5.诊断及治疗医嘱6.病人知情同意书7.临床观察记录8.操作及实验室检查报告9.医疗结束时的结论出院病案的回收：病案管理人员应在病人出院后24小时之内将所有出院病案全部收回。
每页记录的右上角应书写页码。
第十章保险的概念：现在保险学者一般从两方面来解释保险的定义：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。
从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的一方是被保险人。
医疗保险的分类：1.按保险的覆盖范围划分：基本医疗保险补充医疗保险2.按保险的性质划分：社会养老保险商业医疗保险医疗保险的原则：p211~212(一)强制性原则(二)社会化原则(三)保障性原则(四)公平和效率相结合的原则(五)国家、单位、个人三方面合理分担费用原则(六)以支定收、量入为出，收支平衡，略有结余的原则其他医疗保险和基本医疗保险的区别：p213~2141.保险的性质不同2.作用不同3.保险关系不同4.待遇水平不同5.立法范畴不同被保险方的支付方式：(一)最低起付标准方式(二)按比例分担方式(三)最高保险限额方式(四)混合方式我国大部分地区的医疗保险实行的支付方式都是属于混合型。
病案在医疗保险中的作用：(一)病案信息室医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据(二)医疗保险机构的正常运营医疗病案信息的有效利用(三)病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础(四)加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息在我国推行国际疾病分类的意义：1.国内与国际交流2.医疗、科研与教学病案资料的检索3.管理信息的提取4.医疗付款中的疾病分组ICD-10的结构是由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引，总共二十二章。
ICD-10中的专用术语：p235~2371.类目表指三位数编码表2.内容类目表指四位数编码表3.类目指三位数编码，包括一个字母和两位数字。
4.亚目指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。
5.细目指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。
6.残余类目指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。
7.双重分类指星号和剑号编码，剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。
符号：1.方括号2.圆括号3.大括号4.冒号5.星号6.井号7.菱形号缩略语：NOS 其他方面未特指NEC 不可归类在他处者P240主导词的选择“见”与“另见”的意义p242某些传染病和寄生虫病（A00-B99）第一章的特点是没有星号编码，但伴随剑号编码列有分类于其他章的星号编码。
P245“传染”不能作为主导词肿瘤（C00-D48）肿瘤的命名主要是根据肿瘤的组织来源。
P248一个肿瘤除了部位编码外，还有一个形态学编码。
肿瘤部位编码的第一个轴心是动态（恶性、良性、原位、未肯定、继发性），第二个轴心是部位。
肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码。
肿瘤的动态编码：/0良性/1交界恶性(动态未定)，或性质未特指/2原位瘤/3恶性/6继发性肿瘤查找编码步骤：1.确定肿瘤形态学的主导词2.在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码3.在第一卷中核对肿瘤的形态学编码4.根据形态学编码的知识在索引中（1364页）肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码。
5.在第一卷中核对肿瘤的部位编码ICD-9-CM-3分為類目表和索引兩個部份，類目表工分為17章。
類目是指兩位數編碼；亞目指三位數編碼；細目指四位數編碼。
第一章為操作和介入，是新增的內容2002年于伦敦召开的“第十届世界医学信息学大会”上通用为EPR p348第十五章我国目前尚无法律对病案所有权作出明确规定。
我国关于病案所有权的观点：1.购买说2.国有说3.共有说p362发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
病人有权复印和复制客观性病案资料，主观性病案资料室不能複印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。
主观性病案资料在医疗事故技术鉴定中，对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。