结直肠癌肝转移综合治疗现状

结直肠癌死亡情况（中国）
死亡率（1/10万）
20
15
13.1
13.3
14
10 5
3.54
4.54
0 1977 1991 2000
年份
1977 1990-1992
死亡率（1/10万） 3.54
4.54
2002 2005
2000 2002 2005 13.1 13.3 14.0
杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231
Folprecht et al. Ann Oncol 2005;16:1311-1319.
转移灶切除率与肿瘤缓解率
▪ 切除率与有效率之间极其相关 ▪ 切除率: 新的终点 ▪ 当前的化疗可使10–15%的患者通过肝脏手术得到挽救 ▪ 这部分患者的生存获益显著:
– 5年生存率为30% – 10年生存率为20%
结直肠癌肝转移的综合治疗
天津医科大学肿瘤医院消化内科 巴一
全世界结直肠癌病人有多少?
1980年 1985年 1990年 2000年 2002年
57.21万 67.8万 78.3万 94.5万 102.3万
+18.4% +15.5% +20.7% +8.3%
结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！
全世界每年以2%速度上升 中国上海每年以4.2%速度上升
肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝 者，肝切除量低于50％； ▪ 不伴有其他远处转移或腹腔和肝门部 淋巴结转移
Nordlinger 2005
结直肠癌肝转移新观念
▪ 约30% IV 期患者肝脏是唯一的转移部位
▪ 肝转移
远处转移
may not be so far
▪ 不可治愈 潜在治愈
▪ CRC 肝转移应积极综合治疗
大肠癌常见转移器官
肝脏
肺部 骨骼
-----------------------------------------------------------
确诊时 15-25% 5 %
1%
尸检时 50-70% 25-45% 5-10%
肝脏是最常见转移部位
结直肠癌肝转移治疗方法
▪ 局部治疗
– （部分）肝切除
作者
年代
Adson et al.
1984
Hughes et al.
1986
Scheele et al. 1995
Nordlinger et al. 1996
Jamison et al. 1997
Iwatsuki et al. 1999
Fong et al.
1999
Minagawa et al. 2000
化疗后切除
138 10%
先手术切除
335 23%
33%
大肠癌肝转移患者接受肝转移灶切除的生存率
Paul Brousse Hospital - 473 patients (April 88 – July 99)
100
91%
80
66%
可切除: 335 最初无法切除: 138 未接受手术治疗 p=0.01
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Response rate
纳入经选择患者的研究 (仅有肝脏转移) (r=0.96, p=0.002)
纳入所有mCRC患者的 研究(实线) (r=0.74, p<0.001)
纳入所有mCRC患者的 III 期研究(虚线) (r=0.67, p=0.024)
如何提高CRC肝脏转移瘤切除率？
▪ 常规化疗 ▪ 强烈化疗 ▪ 化疗联合靶向药物
FOLFOXIRI 比较 FOLFIRI
入组病人:
不可切除
肝转移
R
FOLFIRI
CPT-11
180 mg/m2 d1
LV 100 mg/m2 d1,2
5-FU 400 mg/m2 静注 d1,2
5-FU 600 mg/m2 22h d1,2
Байду номын сангаас
Sasson A.R. et al; Seminars in Oncology, 2002
结直肠癌 肝脏转移
可手术切除 10–20%
无法手术切除 80–90%
30% 5-year survival
2% 5-year survival
结论:初诊切除率低,提高切除率成为提高疗效关键。
如何提高CRC肝脏转移瘤切除率？
Figueras et al. 2001
例数 中位生存期（月） 5年生存率（％） 手术死亡率（％）
141
-
25
4
607
-
33
5
350
40
39
4
1568
-
28
2
280
33
27
4
305
-
32
1
1001
42
37
3
235
37
38
-
235
46
36
4
van de Velde CJH. Annals of Oncology 2005; 16 (Supplement 2): 144–149.
2 周 x 12 周期
FOLFOXIRI
▪ 常规化疗 ▪ 强烈化疗 ▪ 化疗联合靶项药物
降低不可切除的转移性结直肠癌 的分期
平均10个疗程（范围3-39）
800
化疗 = 1104
明确不可切除 最初不可切除 可切除
600
138
12.5%
400 77%
200
966
87.5%
0
Adam R, et al., Ann Surgery. 2004 Oct;240(4):644-57.
结论:手术是最有效的治疗，能切就切。
WHO is resectable?
▪ 原发接受灶和转移灶都必需可以R0切除 ▪ 以解剖及疾病程度为基础的完全性切除并保留充分的肝功能 ▪ 没有肝外不可切除病变 ▪ 不能切除者新辅助化疗后重新评估，所有原来病灶都需切除
手术切除指症
▪ 至少保留3根肝静脉中的1根 ▪ 尽可能达到1 cm切缘 ▪ 残肝容积 : 30 % ▪ 完整切除肿瘤 ▪ 肝转移灶数≤4个，或转移灶>4个，但
– 放疗 – 化疗栓塞(PVE) – 肝脏隔离灌注化疗 – 局部消融治疗
– 射频消融 – 酒精注射 – 冷冻消融
▪ 全身化疗
– 可手术者术后辅助 – 不可手术者新辅助 – 晚期患者姑息治疗
肝转移
不可切除 71%
16609
单发
2135 9%
4745
多发可切除 20%
结直肠癌肝转移治疗方法
手术治疗
结直肠癌肝转移术后生存及死亡情况
60
48%
生存率 (%)
40
52%
30%
33%
20
23%
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
年
Adam R, et al. Ann Surg 2004;240:644–658
降 低 肝 转 移 灶 的 分 期
20
切除率和有效率之间有显著相关性
Resection rate
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0