结直肠癌肝转移综合治疗现状
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。
(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展
结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展结直肠癌(CRC)为世界第三大癌症类型，每年约有120万新发病例， 60万死亡病例，癌症预后与转移相关，转移性结直肠癌中，肝脏为最常见转移部位，，约有50%的转移性结直肠癌患者出现肝脏转移且肝脏为唯一转移部位。
未行治疗的转移性结直肠癌患者的中位生存时间是6～12个月，5年存活率低于10％。
因此，结直肠癌肝转移患者的治疗一直是研究的热点。
本文就目前结直肠癌肝转移的治疗和化疗方面的最新进展做一综述。
目前结直肠癌肝转移的治疗包括：手术、化疗、分子靶向治疗、肝动脉灌注治疗、门静脉栓塞治疗、射频消融、高强度聚焦超声、微波治疗等。
结直肠癌肝转移的患者分为可切除和不可切除两类，而可切除又包括了潜在可切除和初始可切除。
对于可切除患者手术仍然是唯一的治愈性治疗。
目前公认的可切除标准为：在维持足够残余肝脏体积的前提下，完全切除所有转移病灶(R0切除)。
对于不可切除的同时性肝转移癌患者，鉴于最新于ASCO报道的CAIRO-3卡培他滨+贝伐单抗维持治疗获益最大的群体是同时性mCRC并进行原发瘤切除的患者，该组患者维持治疗后OS从18个月延长到25月。
该结果是否会改变转移瘤不可切除的mCRC切除原发瘤的指征仍未知。
化疗包括了新辅助化疗和术后的辅助化疗及不可切除患者的化疗。
对于初诊可切除的肝转移患者，EPOC研究显示围手术期FOLFOX4治疗组与单纯手术组比较，3年PFS有获益趋势(36．2％vs．28．1％，HR=0.77，P=0.041)，总生存（OS）率无显著差异（61个月对54个月，P=0.34），术后并发症发生率有所上升(25％vs．16％，P=O.04)，该研究奠定了化疗在可切除或潜在可切除的结直肠癌肝转移患者治疗中的价值。
而对于不可切除的结直肠癌肝转移患者，Ⅲ期GONO试验已证实高强度的三药联合化疗方案显著优于FOLFIRI[5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亚叶酸钙+伊立替康]方案。
结直肠癌肝转移的治疗现状及进展
结直肠癌肝转移的治疗现状及进展
石磊;李宝山
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2018(031)018
【摘要】肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官之一,及时有效的肝转移灶治疗是减缓肿瘤进程,改善患者预后的重要条件.外科手术仍然是目前最重要的治疗手段,但随着研究者对结直肠癌肝转移研究的不断深入,人们逐渐认识到,提高结直肠癌肝转移治疗效果的关键在于精准化治疗,同时,得益于多学科协作团队治疗模式的完善与推广,越来越多的肝转移患者获得了更为满意的生存质量.
【总页数】3页(P2720-2722)
【作者】石磊;李宝山
【作者单位】中国人民解放军第二五四医院普通外科,天津市 300143;中国人民解放军第二五四医院普通外科,天津市 300143
【正文语种】中文
【中图分类】R735.3
【相关文献】
1.结直肠癌肝转移的治疗现状及进展 [J], 周皎琳;邱辉忠
2.结直肠癌肝转移的药物治疗和射频消融治疗的进展 [J], 潘宏铭;金伟
3.射频消融和放射治疗在结直肠癌肝转移局部治疗中的应用进展 [J], 陈海辉;冯成军;黄海欣
4.结直肠癌肝转移的治疗现状及研究进展 [J], 刘汉博
5.结直肠癌肝转移的治疗现状及进展 [J], 高旭;陈维荣;李彦冲
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结直肠癌伴肝转移综合治疗83例临床分析
１１ 一般 资料 ．
本组 ８ ３例 ， ５ 男 ３例 、 ３ 女 Ｏ例 ， 大 年 龄 ８ 最 ６
１２ 治 疗 方 法 ．
原 发 癌 的治 疗 手 术 方 式 ：１ （ ）原 发 瘤 术 式 ： 右
１． ３ ％。平均生存 时间 ３ ． 个月 。 ２ ０９ 单纯行原发灶切 除为 主 导 的综 合 治 疗 患 者 （ Ｂ组 ） １ 共 ９例 ， 、、 、 １２ ３ ５ 年生存率分别为 ３ ． １． ０ ０ ６ ％、５ ％、％、％。平均生存 ８ ８ 时 间 ｌ． 月 。 手术 治疗 患 者 （ ３ ３个 非 Ｃ组 ） ２ 共 ６例 ，、 １ ２ ３ ５年生 存 率为 ７６ ％、．％、％、％。 、、 ．９ ３８ ０ Ｏ 三组病例 ， 年龄 、 性别 、 肿瘤个 数 、 肿瘤 直径 、 病 理类型 、 肿瘤 分化程 度 、 腹水情况 、 外转 移情 肝 况 无 明显 差 异 。
岁， 最小 年龄 ２ 岁 ， ７ 平均 年龄 ６ ． 。转移 瘤直 ０ ３岁 径 为 １ １ ｍ， 量 １ ８个 不 等 。 用 纤 维 结 肠 肠 ～ ２ａ 数 ～ 采 镜 ， 和 （ ）Ｔ Ｍ Ｉ Ｂ超 或 Ｃ 、 Ｒ 及检测血 清 Ｃ Ａ、 Ａ ９ 、 Ｅ Ｃ １９ Ｃ ２ 、 Ｐ联 合 诊 断 ． 经病 理 活检 确 诊 。 Ａ１５ ＡＦ 均
三 组 病 例 生 存 函 数 曲 线 Ｌｇ Ｒ ｎ ｏ — ａｋ检 验 三 组 间 对 比结 果 均 为 Ｐ Ｏ０ （ １ ， 认 为 三 条 生 存 ＜ ．１ 图 ）可 曲线 不 同 。原 发 灶 加 肝 转 移 灶 切 除术 为 主 导 的 综
结直肠癌肝转移的治疗
结直肠癌肝转移的治疗*导读：传统的观点认为,结直肠癌肝转移为临床IV期,已失去治疗的意义,从而使患者失去了治疗的机会。
随着影像技术的进步,早期、孤立、较小的转移灶可以被发现;手术、麻醉及围手术期处理水平的提高,大大降低了手术的并发症和死亡率;以新辅助化疗为主的辅助治疗手段可以降低患者的临床分期，可使不能手术切除的肿瘤转变为可切除肿瘤。
结直肠癌肝转移的现状肝脏是结直肠癌最主要的转移部位,发生率高50%发生肝转移。
结直肠癌肝脏转移是一个十分复杂的生物学过程,机制尚不完全明了,微转移是可能的原因之一。
从解剖学的角度看,引流结直肠的静脉血流均汇入门静脉进入肝脏,肝窦是胃肠道血液回流的部位,对血流的廓清率高,是肿瘤细胞最容易着床的脏器;结直肠癌最易侵入静脉,发生率可高达20%～30%;癌细胞一旦脱落进入血循环,很容易在肝脏形成转移灶。
肝脏是恶性肿瘤最常见的转移器官,据国外尸解资料报道:恶性肿瘤患者40%有肝转移,而结直肠癌患者肝转移率高达60%～71%。
结直肠癌肝转移分为同时性肝转移和异时性肝转移。
前者是指发现结直肠癌的同时发现肝转移,原发灶与肝转移灶发现的间隔 6个月;结肠癌术后肝转移,原发灶与肝转移发现间隔 6个月者为异时性肝转移,异时性肝转移约30% ～40%发生在所谓的根治性切除术后, 80%发生在术后2 年内。
肝转移是影响结直肠癌预后和长期生存的主要原因。
重视结直肠癌肝转移的问题对于结直肠癌患者,医生应考虑到肝转移的可能,进行相关的检查。
术中应常规探查肝脏,必要时可考虑术中B超检查。
治疗后的患者进行随诊,术后1～2年内每3～6个月随诊1次;术后3～5年内每6～12个月随诊1次; 5年后每1～2年随诊1次。
随诊项目包括肿瘤标志物的检测、B超、CT和胸片等。
手术患者应定期行结肠镜检查、以发现吻合口及结肠其他部位有无复发。
预防结直肠癌肝转移的措施:术中应注意无瘤原则、操做时动作要轻柔,避免挤压肿瘤,可在肿瘤切缘两侧用布带扎紧;按根治的原则切除肠管和清扫淋巴结,既要达到根治范围、又要达到彻底的程度;可采用术中门静脉置管,术后5-FU持续静滴化疗;依据病理结果制定合理的术后辅助治疗方案并严密随诊。
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
直肠癌发生肝转移还能治吗,治疗方法
直肠癌发生肝转移还能治吗，治疗方法直肠癌发生肝转移是直肠癌晚期的表现之一，治疗难度较大。
但如果早期发现并及时治疗，仍有治疗的可能性。
治疗方法包括手术切除、放疗、化疗、介入治疗等，此外还需要注意的事项有营养支持、减轻疼痛、心理疏导等方面。
一、治疗方法1.手术切除对于肝转移比较单发而且结节较小的患者，可以考虑手术切除。
手术切除对于局限于肝脏的转移效果较好，可以获得比较长的生存时间。
手术切除的情况下，要求患者身体状况较好，手术前需要进行全面的评估。
2.放疗对于不能手术切除的患者，可以考虑单独的放疗。
放疗主要是利用辐射破坏癌细胞的生长，控制癌细胞的扩散。
放疗可以联合化疗并使用，但这种方法对于治疗晚期癌症效果较差。
3.化疗化疗是以药物为主要手段进行的治疗方法。
可以选择一种或多种药物进行治疗，以达到控制肿瘤、缓解症状、延长生存时间的目的。
4.介入治疗介入治疗是通过导管将化疗药物或放射性物质直接注入肝脏的肿瘤内或肝动脉进行治疗。
这种治疗方法可以最大限度地减少化疗药物对正常组织的破坏，同时又能够保持治疗的疗效。
介入治疗一般需要经过专家评估之后才能选择。
二、注意事项1. 营养支持患者在治疗期间需要保持良好的营养状况，以增强身体抵抗力。
可以采用口服营养补充剂、静脉输液等方式来满足患者的营养需求。
同时也需要注意控制食物的热量摄入，以防止体重过度增加。
2. 心理疏导患者在治疗期间可能会面临很多心理压力，如恐惧、焦虑、抑郁等。
朋友、家人、医生的支持和理解对患者的恢复非常重要。
可以寻求心理医生的帮助，进行心理疏导。
3. 减轻疼痛治疗期间可能会出现疼痛，如肝脏内的钝痛、神经痛等。
可以使用镇痛药物来缓解疼痛，同时定期进行疼痛评估，以适当调整药物剂量。
4. 健康生活方式治疗期间需要尽量保持健康的生活方式。
可以适当增加运动量，保持良好的睡眠和饮食习惯，以提高身体免疫力，并改善治疗效果。
5. 定期随访治疗期间需要定期到医院进行随访，以及时了解治疗的效果，调整治疗方案，避免治疗的延误。
结直肠癌肝转移临床治疗现状
移 灶 、 肝 门淋 巴结 和肝 外 其 他 部 位 转 移 灶 ， 且 无 并 要 求 手 术 切 缘 必 须 ＞ １ａ ｍ．但 仅 有 ５ 一８ ％ ％的
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Ｄ Ｉ １ ．８ ７ ｃ ａｊ ｓｎ１７ —７ ３２ １ ．４０ ４ Ｏ ：０３ ７ ／ ｍ ．ｉｓ．６ ４０ ９ ．０ ２０ ．１ ．
作者单 位 ：３ ０ ０ 南 充 ， ６７０ 川北 医学 院附属 医院普外一科 通信作者 ： 魏寿 江 ， — ａ ：ｉ ｕ ｎ ｅ ｈ ｕ ａ ｇ ２ ． ｍ Ｅ ｍ ｉ ｓ ｈ ａ ｗ ｉ ｏｊ ｎ＠１６ｃ ｌ ｃ ｓ ｉ ｏ
切 除患者来 说 ， 大多数 学 者 多主 张 ： 能 够耐 受 ① 手术； ②无肝外不可切除病灶 ； ③可切除的原发灶
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考 虑 术 前 门静脉 栓 塞 或 分 期 切 除 ：③ 消 融 技 术 可 单独应用 ， 或结 合 手 术 切 除 ， 要 求 所 有 病 变 原 始 但 部 位 均 可 消 融 或切 除 ：④ 对 化 疗 耐 药 或 大 范 围肝 脏 转 移 而 肝 外 转 移 阴性 患者 ，可 采 用 动 脉 化 疗 栓
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结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
生国塞旦医药垫！！生兰旦箜！鲞筮垒塑ｇ！ｉ塑堡些丛鲤：塑ｂ垫！Ｑ，Ｙ！！：！：№：垒结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展韦之见孟翔凌【关键词】结直肠癌；肝脏转移；治疗；进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势，有４０％一５０％的患者死于肿瘤转移，肝脏是其最常见的转移器官。
２５％的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有２５％患者在根治术后出现肝转移…，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点，本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
１手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段，多项研究表明其术后５年生存率可达３４％～３８％，中位生存期２８—４６个月，疗效明显优于其他非手术治疗‘２引。
１．１适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证：①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术；②原发病灶获得根治性切除；③肝转移病灶应完全切除（ＲＯ）；④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能；⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证，肝切除术的围手术期死亡率接近１％”ｊＪ。
既往认为，肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素，肝转移灶＞４个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等旧１发现术后１，３，５年的生存率，转移灶直径＜５ｃｍ者分别为６５．６１％，２１．６６％，１４．５８％，而直径＞５ｃｍ者分别为４１．７７％，５．５７％，２．７８％。
ＭａｌｉｋＨＺ等…报道在４８４例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有１３６例患者的转移瘤数目超过４个，其中３６例转移瘤数目超过８个，４—７个转移瘤的患者术后５年生存率为３８．４％，超过８个转移瘤的患者术后５年生存率为２４．２％。
肠癌肝转移不再是晚期，癌转移最佳治疗方法告诉你
肠癌肝转移不再是晚期，癌转移最佳治疗方法告诉你肝脏是结直肠癌血行转移最主要的器官，在所有结直肠癌患者中发生率高达30%~50%，其中15%~25%的患者在确诊肠癌时即合并有肝转移，另有15%~25%的患者在肠癌原发灶根治性切除后发生肝转移。
如果这些病人没有接受治疗，中位生存期仅为6.9个月，5年存活率接近于0，肝转移是结直肠癌病人的主要死亡原因之一。
转移是恶性肿瘤的基本特征，但并不是说转移就一定是恶性肿瘤的晚期。
在所有的消化道肿瘤转移中，肠癌肝转移有其特殊性，被医学界认为可治，或者说是疾病的特殊状态。
与其他的消化道肿瘤不同，肠癌的转移灶很大可能仅局限于肝脏，不伴有其他地方转移。
通俗地说：出现了肝转移，并不意味着一定会有其他地方的转移，只要手术能切除肝脏的转移，可以获得和没有肝脏转移类似的治疗效果。
手术切除肝转移病灶仍是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，经手术切除后，肝转移灶完全切除的患者中位生存期为35-45个月，肠癌肝转移术后患者5年的生存率达到将近50%，要优于一些没有转移的恶性程度很高的三期肠癌。
对于一些有肝转移的肠癌患者，以前需要通过2次手术切除肠癌原发灶和肝转移灶，两者之间间隔2-3个月，对于患者的创伤巨大。
随着腹腔镜和机器人的使用，我们率先在国际上提出了一次手术同时切除肝转移灶和结直肠癌原发灶的治疗理念，经过经10年的实践，证明一次手术能大大降低手术对患者的打击，有效降低了手术创伤和手术费用，且不增加手术并发症。
另外，部分肠癌肝转移患者在就诊时已经失去了肝脏病灶手术机会，或者只能肝脏病灶部分切除，我们可以采用综合治疗的手段，包括化疗、分子靶向治疗、消融治疗以及中药治疗，把肿瘤控制在长期不发展的状态。
我国药学家研究的水溶性人参皂苷Rg3是近些年来最为重要的中药辅助治疗，在治疗过程中除了可以辅助西医治疗缓解副作用的同时还可以辅助肿瘤既不会迅速变大，也不会很快转移，也不会对其肝脏功能造成很大影响，既把病情控制在可控的范围内，也保留患者的生活质量，其药理作用在于研究发现rg3可切断肿瘤新生血管具有抑制肿瘤生长，诱导肿瘤细胞凋亡的作用，同时还可以修复受损干细胞，提高免疫力，水溶性更有利于身体的吸收，具有实际延长患者生存期的作用。
结肠癌肝转移的诊治进展
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安
全的
•
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患 者，选择Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期 手术，存在争议。美国的治疗指南提出： 若可以完整切除肝转移灶且切缘>1cm，切 口适应肝切除，肝切除量<50%，则建议行 Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转移 灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段 手术。
• 当前，结直肠癌肝转移治疗观念陈旧.治疗 方案混乱.针对这一现状，受卫生部临床重 点学科项目资助，中华医学会外科分会胃 肠学组和结直肠学组，中国抗癌协会大肠 癌专业委员会联合发起制定了《结直肠癌
肝转移诊断和综治疗指南（草案）》
解读1 手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段
• 与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同， 肝转移可能在结直肠癌初诊时就发生，或 仅现于肝脏，对可以手术切除的患者，手 术切除肝转移灶成了首选的治疗方案，可 以明显提高5年生存率。《指南》中指出， 手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移 的最佳方法，故符合条件的患者均应在适 当的时候接受手术治疗。
• 术前化疗是否会影响手术，EPOC研究也 给出了较为肯定的结果—术前化疗最常见 的不良反应有：腹泻（3级：8.2%），末稍 神经炎（3级：2.3%），中心粒细胞减少症 （3-4级：18.1%）；术后化疗最常见的不 良反应有：末稍神经炎（3级：9.6%）中心 粒细胞减少症（3-4级：34.8%）。围手术 期化疗组手术合并症发生率为25.2%，单纯 手术组为15.9%，但不论是哪个组，手术死 亡率极低（小于1%）。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 对于肝转移灶可切除患者，是否应该接受 新辅助化疗后再接受手术，《指南》的回 答是：新辅助化疗结合术后化疗，可以改 善接受治愈性手术患者的预后。 • 对于初诊时肝转移灶不可切除者，《指南》 指出规范的新辅助治疗可使10%---30%患 者化疗后重新茯的根治性手术切除的机会， 且其5年生存率与肝转移灶一期手术切除者 相似。
结直肠癌发生肝转移,如何治疗？这些进展要清楚
结直肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一，在整个病程中，超过50%的患者会发生肝转移，结直肠癌肝转移是患者最主要的死亡原因。
一旦发生肝转移，未经治疗患者的中位生存期仅为6.9个月，肝转移灶无法切除时5年生存率低于5%；而转移灶能够达到R0切除时，5年生存率可提高到30%～57%。
因此，尽可能的提高患者肝转移灶的手术切除率，达到无瘤状态，对于改善患者的总生存是至关重要的手段。
时至今日，在各种实体瘤精准治疗“全面胜利”的新时代，面对结直肠癌肝转移这个老话题，免疫检查点抑制剂及各种靶向药物又该如何作为，能否“一展身手”呢？一、结直肠癌肝转移灶切除的临床意义肝转移灶是否被切除影响到患者能否长期生存。
对于仅仅接受化疗或靶向药物作为一线治疗手段的患者，中位生存期为22～28个月，5年生存率不足10%。
既往循证医学证据表明，接受根治性肝切除的转移性结直肠癌患者中，5年和10年生存率分别可以达到42%和25%，而未切除的结直肠癌患者仅为9%。
因此，根治性手术切除对转移性结直肠癌患者生存期的改善有着至关重要的意义。
鉴于结直肠癌肝转移的高发生率及转移灶实施切除的重大临床意义，2018版《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》指出，结直肠癌肝转移（CRLM）手术切除适应证主要有以下3点：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全无残留切除（R0切除），且要求保留足够的功能性肝组织（肝脏残留体积≥30%～40%）；③患者全身状况允许，无不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。
因此，目前对于结直肠癌肝转移患者不是要不要切除的问题，而是如何提高肝脏转移病灶切除率的问题，在能够首先实施肝转移瘤切除术的患者，如果又能够耐受的话，首先选择肝脏转移瘤的切除术是当务之选。
二、靶向药物能够提高潜在可切除的肝转移灶的转化率目前现实的情况是，仅有10%～20%的患者在初始时能够对肝脏转移灶作根治性手术切除，因此，对于大多数初始不可切，又潜在可切除的患者开展转化治疗，在临床上对于提高肝转移灶的手术切除率是十分必要的。
直肠癌肝转移术后效果怎样？还需其他方法治吗？
直肠癌是临床上一种常见的恶性肿瘤疾病，它的出现给人们的健康带去了很大的折磨，尤其是晚期。
临床上，常有一些直肠癌患者在诊治过程中发现肝转移。
此时，常行肝转移灶手术切除，那直肠癌肝转移术后效果怎样呢?当直肠癌已经发生肝转移时，意味着肿瘤已经处于中晚期。
是否手术和术后的效果需要根据肝转移的范围来判断。
如果转移程度不是特别高，可以手术，能直接切除病灶，但术后易复发，需要结合其他治疗巩固疗效，防止复发转移，稳定病情。
由于肝脏供血丰富，因而肠胃直肠癌等恶性肿瘤转移的常见部位。
对于肝转移的直肠癌患者来说，手术切除是一个不错的选择，可以降低肝转移患者的死亡率，但术后复发率高是一个不容忽视的问题。
一旦复发，患者的治疗会更加困难，预后往往会更差。
随着医疗行业的不断发展，越来越多的直肠癌肝转移患者通过积极有效的治疗减轻了痛苦，延长了生命。
因此，患者在直肠癌肝转移后应积极配合抗肿瘤治疗。
根据肿瘤的生物学特征(部位、大小、数量、血管侵犯)，对直肠癌肝转移术后的治疗方案、综合考虑肝脏储备功能和患者全身情况。
目前直肠癌肝转移患者多采用全身化疗，但化疗的毒副作用和耐药性容易出现，往往影响化疗效果和过程。
在中医抗癌研究中，发现一些中药不仅可以通过抑制癌细胞直接抗癌，还可以增强身体的敏感性，提高化疗效果，发挥间接抗癌作用。
此外，健脾和胃、益气养血、清热解毒等中药也有助于预防和改善化疗的副作用。
目前，中医治疗已成为治疗直肠癌等恶性肿瘤的常见手段，可贯穿患者治疗全程，对稳定病情，改善病症，增强体质，提高机体免疫力，防治复发、转移，改善患者生存期和生存质量有着积极作用。
袁希福是中原袁氏中医世家第八代传人，自幼接触家族医书，从事中医抗癌事业40余年，担任郑州市基层中医传承特色疗法工作室指导老师，组建了一支专业的中医抗癌团队，为患者提供中医系统方案，帮助患者解决在肿瘤康复过程中的难题。
直肠癌出现肝转移应给予积极、有效的治疗仍可以减轻痛苦，延长生命，因而切勿放弃。
雷替曲塞在结、直肠癌肝转移和原发性肝癌介入治疗中的应用(最新)
Wilson K S 等<2007>在英国的研究中,搜集了五年来使用标准 5-Fu疗法有严重毒性的患者,然后接受雷替曲塞的治疗,结果雷替曲塞疗法给予了很好的安全性和有效性 Ng M 等 <2005>、Meydan N等<2005>、Nutting C 等 <1999>、Khne CH 等 <1998>研究报告显示,使用5-Fu 治疗后产生心脏毒性后,使用雷替曲塞再治疗后,心脏并发症不会再复发
107.0
g/L
血小板
127.0
10^9/L
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
第二次入院〔2015年5月11日
第二次入院〔2015年5月11日
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
第二次入院〔2015年5月11日
Scheele J, Stangl R, Altendorf-HofmannA , et al.Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries.Surgery, 1991, 110∶13
二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
第二次入院〔2015年5月11日
术中造影提示肿瘤染色不明显,供血动脉不明确,符合转移性肿瘤血供特点 给予局部碘油栓塞后肝右动脉主干灌注雷替曲塞及奥沙利铂药液 术后2小时患者出现恶心不适,给予抑酸、止吐对症治疗后即缓解,术后无其他不适
三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1
结直肠癌肝转移的现代治疗
不 到 １ ％的患者 可获 得手术 机会闭 ０ 。
与 ５ Ｆ ／ Ｆ联合 （ Ｏ ＦＲ 方案 ） 晚期 结 直肠 癌 有 － ｕＣ Ｆ Ｌ ＩＩ 对 效 ，０ ０年 即 被美 国 Ｆ Ａ定 为 结 直 肠 癌 一 线 化疗 ２０ Ｄ 方案 。 卡培他 滨 （ａ ｅｉ ｂｎ ，Ａ Ｅｘｌｄ ） ｃｐ ｃｔ ｉｅ Ｐ ， ｏ ａ 治疗晚期 ａ Ｃ ｅ 结直 肠 癌效 果 与 ５ Ｆ ／Ｆ Ｍａｏ 案 ） 当 ， 在后 － ｕＣ （ ｙ 方 相 其 者无 效 时亦可 部分 获效 ， 并且 口服方 便 ， 毒副 反应 较 小 ，０ ５年被 美 国 Ｆ Ａ批准 用于 Ⅲ期结 肠癌 辅助 化 ２０ Ｄ 疗 ， 目前 临 床 常 用 的 Ｘ Ｌ Ｘ 方 案 即 （ Ａ Ｅ — ＥＯ Ｃ Ｐ ＋Ｌ
移 。随着 外科技 术 的提 高 ， 学科 综合 治疗 的进 展 ， 多
形 成 了以外科 手术 切除 为主 ， 涵盖 新辅 助 化疗 、 血 肝 管 内介入 治疗 、 间化疗 、 子靶 向治 疗及 各种 局部 时 分
肿 瘤消融 疗法 在 内的现代 治 疗新 格局 ，使 疗效 产 生 了巨大 的 、 令人 鼓舞 的变 化 。
用足够的血流和胆道 ，剩余 的肝脏能够维持正常功
能． 肝转移 灶就 能被认 为是 可切 除 的。 于实施 肝转 关 移灶 切 除时 肝肿 瘤切 缘 的距 离 ， 在认 为 切缘 １ｃ 现 ｍ 以上 是追 求标准 ， １ ｍ 以 内也 不是禁 忌证 【 但 ｃ ３ ｊ 。 结直肠 癌肝 转移 外科 治疗 共识 ： １ 需 多学 科综 （）
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化疗后切除
138 10%
先手术切除
335 23%
33%
大肠癌肝转移患者接受肝转移灶切除的生存率
Paul Brousse Hospital - 473 patients (April 88 – July 99)
100
91%
80
66%
可切除: 335 最初无法切除: 138 未接受手术治疗 p=0.01
如何提高CRC肝脏转移瘤切除率？
▪ 常规化疗 ▪ 强烈化疗 ▪ 化疗联合靶向药物
FOLFOXIRI 比较 FOLFIRI
入组病人:
不可切除
肝转移
R
FOLFIRI
CPT-11
180 mg/m2 d1
LV 100 mg/m2 d1,2
5-FU 400 mg/m2 静注 d1,2
5-FU 600 mg/m2 22h d1,2
Folprecht et al. Ann Oncol 2005;16:1311-1319.
转移灶切除率与肿瘤缓解率
▪ 切除率与有效率之间极其相关 ▪ 切除率: 新的终点 ▪ 当前的化疗可使10–15%的患者通过肝脏手术得到挽救 ▪ 这部分患者的生存获益显著:
– 5年生存率为30% – 10年生存率为20%
作者
年代
Adson et al.
1984
Hughes et al.
1986
Scheele et al. 1995
Nordlinger et al. 1996
Jamison et al. 1997
Iwatsuki et al. 1999
Fong et al.
1999
Minagawa et al. 2000
肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝 者，肝切除量低于50％； ▪ 不伴有其他远处转移或腹腔和肝门部 淋巴结转移
Nordlinger 2005
结直肠癌肝转移新观念
▪ 约30% IV 期患者肝脏是唯一的转移部位
▪ 肝转移
远处转移
may not be so far
▪ 不可治愈 潜在治愈
▪ CRC 肝转OLFOXIRI
– 放疗 – 化疗栓塞(PVE) – 肝脏隔离灌注化疗 – 局部消融治疗
– 射频消融 – 酒精注射 – 冷冻消融
▪ 全身化疗
– 可手术者术后辅助 – 不可手术者新辅助 – 晚期患者姑息治疗
肝转移
不可切除 71%
16609
单发
2135 9%
4745
多发可切除 20%
结直肠癌肝转移治疗方法
手术治疗
结直肠癌肝转移术后生存及死亡情况
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Response rate
纳入经选择患者的研究 (仅有肝脏转移) (r=0.96, p=0.002)
纳入所有mCRC患者的 研究(实线) (r=0.74, p<0.001)
纳入所有mCRC患者的 III 期研究(虚线) (r=0.67, p=0.024)
60
48%
生存率 (%)
40
52%
30%
33%
20
23%
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
年
Adam R, et al. Ann Surg 2004;240:644–658
降 低 肝 转 移 灶 的 分 期
20
切除率和有效率之间有显著相关性
Resection rate
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
结直肠癌死亡情况（中国）
死亡率（1/10万）
20
15
13.1
13.3
14
10 5
3.54
4.54
0 1977 1991 2000
年份
1977 1990-1992
死亡率（1/10万） 3.54
4.54
2002 2005
2000 2002 2005 13.1 13.3 14.0
杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231
结直肠癌肝转移的综合治疗
天津医科大学肿瘤医院消化内科 巴一
全世界结直肠癌病人有多少?
1980年 1985年 1990年 2000年 2002年
57.21万 67.8万 78.3万 94.5万 102.3万
+18.4% +15.5% +20.7% +8.3%
结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！
全世界每年以2%速度上升 中国上海每年以4.2%速度上升
▪ 常规化疗 ▪ 强烈化疗 ▪ 化疗联合靶项药物
降低不可切除的转移性结直肠癌 的分期
平均10个疗程（范围3-39）
800
化疗 = 1104
明确不可切除 最初不可切除 可切除
600
138
12.5%
400 77%
200
966
87.5%
0
Adam R, et al., Ann Surgery. 2004 Oct;240(4):644-57.
Sasson A.R. et al; Seminars in Oncology, 2002
结直肠癌 肝脏转移
可手术切除 10–20%
无法手术切除 80–90%
30% 5-year survival
2% 5-year survival
结论:初诊切除率低,提高切除率成为提高疗效关键。
如何提高CRC肝脏转移瘤切除率？
Figueras et al. 2001
例数 中位生存期（月） 5年生存率（％） 手术死亡率（％）
141
-
25
4
607
-
33
5
350
40
39
4
1568
-
28
2
280
33
27
4
305
-
32
1
1001
42
37
3
235
37
38
-
235
46
36
4
van de Velde CJH. Annals of Oncology 2005; 16 (Supplement 2): 144–149.
结论:手术是最有效的治疗，能切就切。
WHO is resectable?
▪ 原发接受灶和转移灶都必需可以R0切除 ▪ 以解剖及疾病程度为基础的完全性切除并保留充分的肝功能 ▪ 没有肝外不可切除病变 ▪ 不能切除者新辅助化疗后重新评估，所有原来病灶都需切除
手术切除指症
▪ 至少保留3根肝静脉中的1根 ▪ 尽可能达到1 cm切缘 ▪ 残肝容积 : 30 % ▪ 完整切除肿瘤 ▪ 肝转移灶数≤4个，或转移灶>4个，但
大肠癌常见转移器官
肝脏
肺部 骨骼
-----------------------------------------------------------
确诊时 15-25% 5 %
1%
尸检时 50-70% 25-45% 5-10%
肝脏是最常见转移部位
结直肠癌肝转移治疗方法
▪ 局部治疗
– （部分）肝切除