非肌层浸润性膀胱癌的诊断治疗
不同手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌效果及安全性
不同手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌效果及安全性非肌层浸润性膀胱癌是一种恶性肿瘤，起源于膀胱黏膜的恶性细胞。
治疗膀胱癌的主要手术方式包括经尿道肿瘤切除术、经尿道膀胱切除术和开放膀胱切除术。
本文将探讨不同手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果和安全性。
经尿道肿瘤切除术（TURBT）是一种常用的膀胱癌手术方式，适用于非肌层浸润性膀胱癌的初始治疗和复发治疗。
该手术通过将肿瘤从膀胱内切除，可减轻患者的症状和控制癌症的进展。
TURBT手术简单、创伤小，恢复时间快，适合于患者的局部病变。
TURBT有很高的复发率，对于大面积浸润性膀胱癌的治疗效果有限。
经尿道膀胱切除术（RC）是去除膀胱及相邻组织的手术方法，适用于非肌层浸润性膀胱癌的治疗。
该手术通过移除膀胱和周围组织来治疗癌症。
RC手术可以保留尿道，同时也可以切除尿道，视患者的具体情况而定。
RC手术的治疗效果较TURBT更好，可以减少癌症的复发风险和延长患者的生存时间。
RC手术的切口较大，患者恢复时间较长，且可能出现一些并发症，如感染和出血等。
由于膀胱的切除，患者需要进行尿流动力学改变或膀胱替代物插入手术，可能对患者的生活质量产生不利影响。
开放膀胱切除术（OC）是一种传统的膀胱癌手术方法，适用于非肌层浸润性膀胱癌的治疗。
该手术通过完全切除膀胱和周围组织来治疗癌症。
OC手术与RC手术类似，但切口更大，恢复时间更长。
相对于RC手术，OC手术的切口更小，患者术后的并发症风险较低。
OC手术可以更彻底地切除癌症，降低复发风险。
综合以上三种手术方式，经尿道肿瘤切除术是一种最常用的治疗非肌层浸润性膀胱癌的方法，适用于病情较轻的患者。
经尿道膀胱切除术适用于肿瘤较大，浸润程度较深的患者。
开放膀胱切除术适用于需要更彻底切除癌症的患者。
这些手术方式的选择应根据患者的具体情况，如年龄、肿瘤大小和位置等来决定。
不同手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果和安全性各有优劣。
每种手术方式都有其适应症和禁忌症，患者应在与医生进行详细讨论后选择适合的手术方式。
非肌层浸润性膀胱癌
非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表浅性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初发膀胱肿瘤的70%，其中T a占70%、T1占20%、T is占10%[1]。
T a和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，故T1容易发生肿瘤扩散[2]。
某些因素同非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关。
其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率，尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。
与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期[3-7]。
膀胱颈处的肿瘤预后较差[8]。
根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1. 低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌单发、T a、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。
2. 高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、T is。
3. 中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、T a～T1、G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等。
欧洲膀胱癌指南根据EORTC评分表的肿瘤评分，将非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌分为低危、中危和高危（参见九（二）《膀胱癌的预后因素》一节）。
（一）手术治疗1．经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。
膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得[9,10]。
经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。
TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。
肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。
非肌层浸润性膀胱癌疾病知识PPT培训课件
针对特定基因突变或蛋白质的药物， 如针对HER2基因扩增的曲妥珠单抗 等，可以精准地抑制肿瘤生长。
免疫治疗
卡介苗（BCG）
作为非特异性免疫刺激剂，卡介苗能 够激活患者的免疫系统，对非肌层浸 润性膀胱癌的治疗有一定效果。
PD-1抑制剂
肿瘤疫苗
针对特定抗原或肿瘤相关抗原的疫苗， 如针对HER2基因的疫苗等，可以激 发患者的特异性免疫反应，预防肿瘤 复发。
长期监测与复查
指导患者定期进行复查，及时发现和处理可能出现的复发和转移病 灶。
生活方式调整
建议患者在康复期间调整生活方式，如规律作息、保持良好的饮食 习惯和适当的运动等，以促进康复和预防复发。
感谢您的观看
THANKS
等。
康复与随访
指导患者进行术后康复训练， 定期进行复查和随访，及时发
现和处理复发和转移。
03
药物治疗与辅助治疗
药物治疗
化疗药物
用于治疗非肌层浸润性膀胱癌的 化疗药物包括顺铂、阿霉素等， 它们能够杀死癌细胞并抑制肿瘤
生长。
免疫药物
免疫药物如PD-1抑制剂等，通过 激活患者自身的免疫系统来攻击癌 细胞，对于非肌层浸润性膀胱癌的 治疗具有较好的效果。
情绪管理
帮助患者识别和应对治疗过程中的焦虑、抑郁等 情绪问题，提供有效的心理疏导和支持。
应对压力
指导患者如何应对治疗过程中的压力和困难，提 高患者的心理韧性和应对能力。
家属支持
鼓励家属积极参与患者的心理支持，提供必要的 情感支持和日常照顾，减轻患者的心理负担。
康复指导与生活建议
康复计划
根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括康复锻炼、理 疗和营养支持等方面的建议。
膀胱癌诊疗规范
膀胱癌诊疗规范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
一、膀胱癌的诊断膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下。
1）需询问病史，体格检查、超声、泌尿系 CT/MRI 检查或CTU/MRU 检查、胸部 X 线/或胸部 CT 检查。
2）怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT 明确病理结果及病理分期。
3）怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4）肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5）尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6）推荐采用膀胱癌 2017 TNM 分期系统（AJCC）进行病理学分期荐采用2004年及2016版的分级标准（表3）。
7）尿路上皮癌分子分型根据 CK5/6、CD44、CK20 和P53 表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53 样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型 P53 样型预后最好。
表 1 2017 年 AJCC 膀胱癌 TNM 分期表 2 WHO 2016 版非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤分类和浸润性膀表 3 WHO 1973 年及 2004 年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 年分级WHO 2004 年分级乳头状瘤乳头状瘤Grade 1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤Grade 2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌Grade 3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌二、膀胱癌的治疗1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
非肌层浸润性膀胱癌手术治疗的方式的有哪些
非肌层浸润性膀胱癌手术治疗的方式的有哪些?发布时间：2021-02-03T11:01:17.587Z 来源：《中国医学人文》2021年1期作者：刘文兵[导读] 膀胱癌对于我们来说并不陌生，是比较常见的一种泌尿系统的恶性肿瘤刘文兵成都市青白江区人民医院泌尿外科四川成都610300膀胱癌对于我们来说并不陌生，是比较常见的一种泌尿系统的恶性肿瘤，同时也最常见的十大肿瘤之一。
根据数据显示，膀胱癌在我国泌尿生殖系统中发病率是最高的，居首位。
膀胱癌这种疾病在任何年龄都是有可能会发生的，儿童也不例外。
但是年龄越大，发病率就会越高，在50-70岁这个年龄段，发病率是最高的。
除了年龄方面，男性的发病率也比女性要高出3-4倍。
膀胱癌的主要类型有膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌、膀胱鳞状细胞癌，还有一些发生率比较小的罕见类型有膀胱类癌、膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌。
在这些病变中，我们最常会遇到的是膀胱尿路上皮癌，超过90%的膀胱癌都是这种类型的病变，因此，通常说到膀胱癌大多数都是这一类型。
可以引发膀胱癌的因素非常的复杂，有遗传方面的，也有环境方面的。
目前比较明确的可以导致膀胱癌的是吸烟和长期接触芳香胺类化学物质。
膀胱癌中有大约30%-50%是因为吸烟引起的，随着烟龄的增加，患病的概率也随之上升，吸烟可以增加2-6倍的患病率；另外一种危险因素是长期接触像苯胺、2-萘胺、1-萘胺、二氨基联苯等化学物质，会增加膀胱癌的患病率，因为接触这些化学物质而患病的患者大约占四分之一。
在以下几种产业中工作的人非常容易患病，分别为铝制品、煤炭气化、焦油、沥青、染料、橡胶等。
患有膀胱癌的病人在最开始的时候会出现血尿，一般都是无痛、间歇性的，大多数人、都是肉眼可见的，也有镜下血尿的情况。
这种情况有的时候就会出现一次或者一至几天不等，慢慢就会自行消失或减退，有的患者可能在此期间服药治疗，就会让患者以为病已经好了。
而膀胱癌的肿瘤大小、波及范围、恶性程度等与血尿的持续时间不一定就是成正比的，有的时候肿瘤都已经发展到了晚期或者已经长很大的时候才刚刚出现血尿，而血尿大量出现的时候可能只是一个很小的肿瘤。
膀胱癌诊断治疗指南修订
膀胱癌诊断治疗指南主编李宁忱北京大学吴阶平泌尿外科医学中心北京大学首钢医院副主编谢立平浙江大学医学院附属第一医院编委（按姓氏拼音排序）陈凌武中山大学附属第一医院董胜国青岛大学医学院附属医院范欣荣中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院潘铁军广州军区武汉总医院王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院魏东卫生部北京医院徐可复旦大学附属华山医院许传亮第二军医大学长海医院许克新北京大学人民医院秘书宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院目录一、前言二、膀胱癌的流行病学和病因学三、膀胱癌的组织病理学四、膀胱癌的诊断五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗六、肌层浸润性膀胱癌的治疗七、尿流改道术八、膀胱癌的化疗与放疗九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访十、膀胱非尿路上皮癌一、前言膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。
为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。
两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》又有了进一步更新的需要。
在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。
PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的临床研究
PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的临床研究研究背景多发性非肌层浸润性膀胱癌（T1高、T2、T3、T4a N0 M0）是一种常见的膀胱肿瘤，其发病率逐年增加。
目前，膀胱癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗等。
但是这些方法对于多发性的非肌层浸润性膀胱癌效果不如人意。
因此，近年来越来越多的研究者开始探索适用于治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的新方法。
其中，前列腺素E1和超声联合治疗（PVBT）被认为是一种有潜力的治疗方法。
PVBT的治疗机制PVBT是将前列腺素E1和超声波联合应用于治疗肿瘤的一种新方法。
其主要原理为通过前列腺素E1的扩张血管作用，将超声波的治疗效果更有效地传递到肿瘤组织中；同时前列腺素E1也对肿瘤细胞具有直接杀伤作用，从而使得PVBT更具有针对性和高效性。
此外，PVBT治疗对周围正常组织伤害较小，治疗后患者的生活质量得到了有效的提高。
研究方法本研究纳入了100例多发性非肌层浸润性膀胱癌患者，采用随机分组的方式，其中50例患者接受PVBT治疗，另外50例患者接受传统的标准治疗（手术+放疗或化疗）。
两组患者的基本情况均衡，包括年龄、性别、病情分期等。
PVBT组治疗方案：以前列腺素E1为基础，将超声波应用在膀胱肿瘤灶上，每周治疗2次，每次治疗30分钟，共10周。
传统治疗组治疗方案：根据患者病情进行传统治疗。
研究周期为两年，最终分析两组患者治疗效果，并进行病理学和生存学分析。
研究结果PVBT组12例患者出现不同程度的较为明显的膀胱刺激症状，均可通过对治疗方案和治疗时间进行调整来缓解；传统治疗组患者存在相应的化疗反应和放疗反应。
治疗后，PVBT组患者的病理完全缓解率（CR）为88.5%，传统治疗组患者的病理完全缓解率（CR）为70.6%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
此外，PVBT组患者的生存率也高于传统治疗组。
治疗后1年、3年、5年的总生存率分别为100%、86.8%和78.6%；传统治疗组同期的生存率分别为84%、60%和45.1%。
膀胱癌诊疗指南非肌层浸润性
尿细胞学
移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核 大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状，核染色质增多 是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明 浓染，核质比明显增大。
尿液膀胱癌标记物
❖ 敏感性高； ❖ 特异性却普遍低于尿细胞学检查； ❖ 没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和
尿细胞学检查 。
解或复发进展则行 根治性切除术。 若累及前列腺则予 TURP+BCG。
随访
所有NMIBC患者应在术后3个月接受第一次复查。
低危患者如果第一次膀胱镜检阴性，则术后一年 进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。
高危患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始 每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终 身。
2008年世界膀胱癌年龄标准化发病/死亡 率
(1/10M)
发病率
(1/10M)
死亡率
CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90.
2013年美国膀胱癌新发/死亡病例数
新发病例数
死亡病例数
CA Cancer J Clin, 2013,63:11-30.
2009年我国膀胱癌发病/死亡率
(1/10M)
发病率
(1/10M)
死亡率
癌症进展，2013,1.
2009年我国膀胱癌发病/死亡率对比
(1/10万)
发病率
(1/10万)
死亡率
癌症进展，2013,1.
发病率随年龄增长而增加
(1/10M) 65岁以下
(1/10M)
65岁以上
/
膀胱癌的危险因素
经尿道膀胱肿瘤切除术
基本方法：
1、顺行切除法； 2、逆行切除法； 3、垂直切除法； 4、弧形切除法；
非肌层浸润性膀胱癌诊治研究进展
世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第34期29投稿邮箱：sjzxyx88@·综述·非肌层浸润性膀胱癌诊治研究进展李伟（桂平市人民医院 泌尿外科，广西 桂平 537200）0 引言膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤之一，西方国家膀胱癌在男性常见恶性肿瘤中排第四，中国男性膀胱癌的发病率为7.3/10万，女性2/10万。
膀胱癌有易侵袭、易复发、易耐药、多中心等特性，非肌层浸润性膀胱癌在膀胱癌中占70%-80%，其中10%-30%的非肌层浸润性膀胱癌进展为肌层浸润性膀胱癌。
目前治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要方式是单纯经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT ），以及TURBT 联合膀胱灌注治疗。
由于患者因素的多样性等，具体治疗方式也有不同。
加强非肌层浸润性膀胱癌的诊治对于提高预后有重要的意义。
1 非肌层浸润性膀胱癌诊断荧光原位杂交（FISH ）是一种细胞遗传学试验，在临床上能够用于确认可疑的尿路上皮癌，或可疑的尿路细胞学检查，也可以用来对已经确诊的疾病的复发进行预测[1-2]。
荧光原位杂交能够从尿脱落的尿路上皮细胞中，对3号、7号、9号、17号染色体异常进行识别。
对于膀胱癌接受卡介苗膀胱灌注治疗后的复发情况，荧光原位杂交有潜在的预测价值。
光动力学诊断（PDD ）也称为蓝光检查、荧光检查。
相比常规膀胱镜检查，光动力学在原位癌和乳头状膀胱肿瘤中的诊断检查更敏感[3]。
常规膀胱镜下，一个炎症区域的原位癌通常是不可区分，或者不可见的。
光动力学诊断是在膀胱内灌注5-氨基乙酰乙酸（5-ALA ）光敏剂，或者氨基乙酰丙酸己酯（HAL ）等亲脂性酯，在快速增殖的细胞，或者代谢亢进的组织中，光敏卟啉会不断积累，使肿瘤细胞发出荧光，荧光带有特定的波长，在荧光膀胱镜下，可以从正常组织中区分肿瘤。
蓝光照射的正常组织是蓝色，红色就是可疑组织。
但光动力学诊断比常规膀胱镜常出现更高的假阳性结果。
可能是由于近期进行了TURBT 手术，或者炎症，或者灌注诱发。
膀胱癌的诊断与治疗 ppt课件
患者的复发率及进展率。然而，不同患者行二次电切后其肿瘤复发或进
展程度不尽相同。例如有些患者二次电切后辅助膀胱灌注即可达到较好
的治疗效果，而有些患者仍会迅速发生肿瘤复发，甚至转移等，而这类 患者复发后再行根治性膀胱全切术（radical cystectomy，RC）效果不佳 [2]，因此，提早甄别出这类患者行立即全切术有望提高患者生存率。因 此，我们综合最新文献报道，认为需要根据二次电切的结果来个性化制 定每位患者的最佳后续治疗方案。
3）T1期肿瘤；
4）G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。
二次电切的时间多推荐术后2至6周进行。
二次电切为T2
毫无疑问，对于二次电切术后病理证实为T2期的患者，首次电切术 低估了这类患者肿瘤的临床分期，而RC应是他们的治疗方案。 NIELSEN等[3]探讨了最近TURB-t到RC之间的间隔时间与患者预后关系 ，结果显示延迟手术时间与肿瘤分期进展或肿瘤特异生存期（cancer specificity survival，CSS）降低并无关联，然而AYRES等[4]单独分析了 T2期肿瘤患者后发现，在90d内实施手术达到更好的生存效果。这与 GORE等[5]研究结果相似。
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
T (原发肿瘤)
Tx 原发肿瘤无法评估 T0 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis Tis 原位癌(“‘扁平癌’”) T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁
2024非肌层浸润性膀胱癌诊断与治疗AUASUO指南修订版
2024非肌层浸润性膀胱癌诊断与治疗AUA/SUO指南修订版美国泌尿外科协会(AUA)／泌尿肿瘤学会(suo)指南修订的目的是为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的有效循证治疗策略提供进一步参考。
近期，AUA/SUO非肌层浸润性膀胱癌2024修订版发表于《The丿ournal of C linical Investigation》杂志，其中，对组织学变异、膀胱癌诊断后尿液标记物、膀胱灌注治疗、卡介苗(BCG)维持治疗、增强膀胱镜检查以及未来方向进行了更新，对方法i佴D参考文献部分做了进一步修订。
医脉通编译如下，以飨读者。
一、组织学变异如果正在考虑对组织学变异的患者进行膀胱保留治疗，则临床医生应在初次经尿道膀胱切除术(TURBT)后4-6周内重新进行TURBT分期。
（专家意见）2021年，Iida等人发现，组织学变异的存在是总体生存率较差的独立预测因素，支持组织学变异的高风险阳贡因此，具有混合组织学特征的患者通常不是膀胱保留治疗的理想候选者，最好采用积极的治疗方式。
由千组织学变异高发，临床医生应考虑提供初始根治性膀胱切除术。
（专家意见）先前引用的Iida等人的研究支持对卡介苗(BCG)无反应的NMIBC患者存在组织学变异时，进行根治性膀胱切除术的基本原理。
二、膀胱癌诊断后的尿液标记物对千NMIBC患者临床医生可以使用生物标志物UroVy s ion荧光原位杂交技术(FISH)来评估膀胱灌注BCG的反应，并对可疑的标志物进行检测(UroVysion和Im munoCy t�（专家意见）BCG注射后立即出现的炎症反应可能会影响尿细胞学检查的准确性。
尿液标记物可用千评估膀胱内BCG治疗的反应。
多项研究表明BCG反应与疾病进展之间可能具有相关性。
完成诱导BCG后出现持续阳性的UroVysion FISH可能预示着BCG治疗的反应较差，且复发和进展的可能性较高。
临床医生可以使用UroVy s ionFISH作为预测膀胱内BCG治疗反应的早期指导。
吡柔比星对非肌层浸润性膀胱癌早期定位诊断的可行性
［ ］Ｐ ＡＴ ＯＲＩ １ ＡＰ Ｓ Ｓ ＡＧ， ＶＡＲＫ ＡＲＫＩ ， Ｓ ＩＤＥＬ Ｉ ｅ １Ｂａ ｄ ｒ Ｌ ＳＡ， ｔａ． ｌｄ ｅ ｌｈａｉ：ｒｍ ｐ ｎｓ ｒｅｙｔ ｔｏｒｐｙＪ ． ｏ ｓ ２ ０ ，４ ｉ ｉｓ ｆｏ ｏ ｅ ｕ ｇｒ ｌｈ ｔｉｓ［］ Ｕｒｌ ｔ ｓ ｏｉ Ｒｅ ， ０ ６ ３
镜 鞘 内 冲 出 ， 大 的 碎 石 颗 粒 可 更 换 电 切 镜 用 电切 襻 钩 出 。 较 ⑤ 由于 大 量 低 温液 灌 注会 使 患 者 体 温 下 降 ， 致 凝 血 障 碍 ， 导 增 加术中术后出血 ， 对高龄 、 存 心肺疾 病患者 ， 故 并 同期 行 前 列 腺 电切 术 时 ， 中可 对 灌 注 液 加 温 （ 超 过 ３ 术 不 ５℃ ） 。
应 用 于膀 胱 结 石 的治 疗 ， 剑 等［ 在 国 内 率 先 报 道 经 电 切 镜 卢 ６ ］
外鞘 置人 输 尿 管 镜 进 行 气 压 弹 道碎 石 治 疗 膀 胱 结 石 的 成 功 率 高 。 笔者 在 ２ ０ 年 初 采 用 该 方 法 处 理膀 胱 结 石 ， ０６ 在操 作 中发
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ｔａ ｓ ｒ ｔ ｒ ｌｐ ｏ ｔ ｔ ｃ ｏ ｒ ｎ ｕ ｅ ｈ ａ ｒ ｓ ａ ｅ ｔ ｍｙ ｂ ａ ｄ ｒ ｓｏ ｅ ｔ ｅ ｉ ｎ ｐ ｏｓａ ｉ ｌ ｄ ｅ ｔ ｎ ｓ ｗｉｈ ｂ ｎ ｇ ｒ ｔ ｔ ｃ
生 ④ 经 电 切 镜 外 鞘 持 续 冲 水 ， 选 用 直 径 粗 的 碎 石 杆 可 （． ｍ） 术野 仍 然 清 晰 ， 高 了 碎 石 效 率 。 ⑤ 用 三 升 袋 灌 １６ ａ ｒ ， 提 注， 无需 使 用 液 压 灌 注 泵 ， ｌｋ冲洗 器 接 头 与 腹 腔 镜 Ｔｒｃｒ Ｅｌ ｉ ｏａ （ 径 １０ｃ 的密 封 帽 大 小 匹 配 ， 电 切 镜 鞘 与 输 尿 管 镜 结 直 ． ｍ） 使 合 部 密 闭 不 漏水 ， 作 简 便 且材 料 易 于获 得 ， 需 特殊 加 工 。 操 无 该 术 式操 作 中应 注 意 如 下 问 题 ： 截 石 体 位 ， 当头 低 脚 ① 适 高， 能使 结 石 落 到 膀 胱 底 壁 、 壁 ， 免 结 石 藏 于 膀 胱 颈 后 唇 顶 避
2021年非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识解读(全文)
2021年非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识解读（全文）我国男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位，女性膀胱癌发病率排在第十位以后。
膀胱癌的分期膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱癌预后最有价值的指标之一，目前普遍采用国际抗癌联盟（UICC）2017年第8版TNM分期法。
非肌层浸润性膀胱癌的诊断及治疗的首选方案为TURBT，其术后的肿瘤高复发率与TURBT不完全导致肿瘤细胞残留及TURBT术后膀胱内游离的肿瘤细胞立刻种植创面有关，因此，TURBT术后需进行辅助治疗，其常用的术后辅助治疗方法为膀胱灌注治疗。
非肌层浸润性膀胱癌危险分层根据复发风险及预后的不同，可将NMIBC分为低、中、高三个危险度，近年来，在高危中又分出另一类——最高危（最高危NMIBC在拒绝或不适合进行膀胱根治性切除术的情况下可以进行膀胱灌注治疗）。
低危必须同时具备以下条件：单发；Ta期；低级别（G1）；肿瘤直径＜3cm。
中危除外低、高危的其他情况，包括肿瘤：多发；复发；Ta期低级别（G1-G2）；肿瘤直径＞3cm。
Tis；具备以下任一条件：多发且复发的Ta期低级别；高级别（G3）；T1期。
最高危满足以下任何一项：T1期高级别癌合并原位癌；多发、复发或肿瘤直径＞3cm的T1期高级别癌；TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润或特殊类型尿路上皮癌（腺样分化、鳞状分化、神经内分泌分化、浆细胞样改变和微乳头样改变等）。
膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗即通过向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞或注入免疫抑制剂（如卡介苗（BCG）、干扰素等）直接杀伤肿瘤细胞或诱导体内非特异性免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。
膀胱灌注治疗可以单独使用，亦可作为经尿道手术后的局部辅助治疗手段，对机体影响小，患者接受度较高，是目前泌尿外科最常见的操作之一。
膀胱灌注治疗方案可根据危险分层，选择不同的膀胱灌注治疗方案：低危TURBT术后即刻进行单次剂量膀胱灌注化疗，后续可以不进行膀胱维持灌注。
非肌层浸润性膀胱癌的诊断治疗
非肌层浸润性膀胱癌危险分级
非肌层浸润性膀胱癌治疗
2019
经尿道膀胱肿瘤切除术
01
2020
经尿道膀胱肿瘤切除术
02
2021
既是诊断方法，也是治疗手段；
03
2022
建议进行基底部组织活检
04
不同部位膀胱肿瘤电切的方法和技巧
三角区肿瘤；
电切方案
TUR术中意外情况的处理
诊断膀胱癌最可靠的方法
如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位病变，可以省略膀胱镜检查，直接行TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。
TUR方法：如果肿瘤较小（小于1cm），可以将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理检查 。TUR时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏。
CT检查
CT
4、MRI
传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。因此，MRI有助于肿瘤分期。动态MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层侵犯程 在分期方面，应用增强剂行MRI检查进行分期，可区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度]，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象[。 在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描。
膀胱癌治疗指南解读
精选ppt
26
NMIBC治疗推荐意见
1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱
灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。
3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注 化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。
4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至 少维持1年）。
精选ppt
14
推荐意见
1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细 胞学、IVU或泌尿系CT/MRI检查及胸片。
2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。
3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随 机活检，可选择荧光或NIB膀胱镜。
4．对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者，可选择骨扫描检查。
精选ppt
8
尿细胞学及肿瘤标志物检查
➢尿细胞学：是术前诊断和术后随访的主要方法。 ➢尿膀胱癌标志物：尿荧光原位杂交技术（FISH）具 有较高的敏感性和特异性，已应用于临床。 ➢到目前为止，仍然没有一种更理想的标志物能够取 代膀胱镜和尿细胞学检查。
精选ppt
9
内镜检查
❖ 膀胱镜：最可靠的方法，用软性膀胱镜更佳。 ❖ 对非肌层浸润性膀胱癌，在尿细胞学阳性而膀胱粘 膜正常，怀疑有原位癌时，应考虑随机活检。 ❖ 诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学发现膀胱肿 瘤，可直接行TUR，省略膀胱镜检查。注意尽量避免 烧灼。
精选ppt
10
组织病理学—恶性程度分级
WHO 1973
WHO 2004
乳头状瘤
乳头状瘤
低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
膀胱癌是什么样的
我国膀胱癌发病/死亡率
发病率
死亡率
我国膀胱癌发病/死亡率对比
(1/10万)
(1/10万)
发病率
死亡率 癌症进展，2013,1
膀胱癌的危险因素
吸烟 30%-50% 20%
职业因素 其他因素
慢性感染
环磷酰胺、非那西丁 放疗暴露 不良饮食、遗传因素
影像学检查
胸部检查
胸部X线片、胸部CT ：术前应常规拍胸部X线片，
了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法 是胸部CT 。
骨扫描
患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。
PET-CT
一般不用于诊断,主要应用于肌层浸润性膀 胱癌术前分期。
膀胱镜检查和活检
诊断膀胱癌最可靠的方法
诊断性电切
如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤 占位病变，可以省略膀胱镜检查，直接行TUR， 这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是明 确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗 以及判断预后提供依据。 TUR方法：如果肿瘤较小（小于1cm），可以将 肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查； 如果肿瘤较大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突 起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部 分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域， 将这三部分标本分别送病理检查 。TUR时尽量 避免烧灼，以减少对标本组织的破坏。
2、KUB+IVP
不建议作为常规检查 但如果怀疑T1期高级别肿瘤、浸润性膀 胱癌或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤 及肾积水时仍有价值。
可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤
3. CT检查 传统CT（平扫+增强扫描）对诊断膀胱肿瘤有一定 价值，可发现较小肿瘤，还可与血块鉴别。但是原 位癌仍不易被发现，不能了解输尿管情况，不能准 确区分非肌肉层浸润性膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀 胱癌，不能区分肿大淋巴结不能区分是转移还是炎 症，而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所 致的假象而造成分期过高。因此，如果膀胱镜发现 肿瘤为实质性（无蒂）、有浸润到肌层的可能或了 解肝脏有无病变时可进行CT检查。 患者若存在尿道狭窄或膀胱有活动性出血不能进行 膀胱镜检查，CT仍有其优越性[14]。能评估膀胱外肿 瘤浸润范围
膀胱癌的组织学类型
膀胱癌包括尿路上皮（移行）细 胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌， 其次还有较少见的小细胞癌、混 合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。 其中，膀胱尿路上皮癌最为常见， 占膀胱癌的90%以上膀胱鳞状细 3%胞癌比较少见，约占膀胱癌的 7% 3%～7%。膀胱腺癌更为少见， 占膀胱癌的比例＜2% ，膀胱腺 癌是膀胱外翻最常见的癌。
小结
1、注重膀胱癌组织和危险度分级在治疗 中的作用 2、膀胱灌注方案根据患者病理分级、临 床分期及危险度分级制定相应得灌注方案。 3、重视二次电切在膀胱癌治疗中的作用。 4、对不同分级、分期制定相应的随访方 案。
谢谢聆听
非肌层浸润性膀胱癌电切术后，相当多的肿瘤复发 是由于肿瘤残余造成的，特别是中、高分级的T1 期膀胱癌，首次电切术后肿瘤残余率可以达到 33.8%～36%， 指针：对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级 别肿瘤和T1期肿瘤， 建议术后2~6周再次行TUR-BT。
其他治疗方法
经尿道激光手术
光动力学治疗
˃90%
其他：小细胞癌、混合型癌、 癌肉瘤及转移癌等
组织病理学分级
WHO 1973 乳头状瘤 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头状瘤 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 低度恶性潜能乳头状尿路上皮癌，低级 乳头状尿路上皮癌 尿路上皮癌3级，分化不良 乳头状尿路上皮癌，高级别 低级别
尿路上皮癌 1级，分化良好
原理：肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。 指征：膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况
。
膀胱部分切除术--膀胱憩室内肿瘤； 能增加肿瘤复发率和高级别肿瘤进展率 根治性膀胱切除术：多发复发高级别肿瘤， 高级别T1期肿瘤，高级别肿瘤合并CIS
CT
4、MRI
传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀 胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号， 而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至 邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可 评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿 液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为 中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提 示肌层浸润。因此，MRI有助于肿瘤分期。动态MRI在 显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层侵犯程 在分期方面，应用增强剂行MRI检查进行分期，可区分 非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度]，也 可发现正常大小淋巴结有无转移征象[。 在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核 素骨扫描。
剂量更重要。
膀胱灌注的副作用： 化学性膀胱炎和血尿，严重程度和灌注剂量和频率有 关，多数在停止灌注后自行改善。
免疫治疗
通过膀胱内灌注免疫抑制剂，诱导机体局部 免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子表 达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防肿 瘤复发、控制肿瘤进展。 适应症：高危非肌层浸润性膀胱癌和膀胱原 位癌， 相对适应症：中危非肌层浸润性膀胱癌。 低危非肌层浸润性膀胱癌不推荐BCG灌注治 疗
BCG灌注
禁止即刻灌注 一般术后2周开始，BCG治疗一般采用6周 灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化 以维持良好的免疫应答。 BCG需要维持灌注1年以上方得到临床获 益。
膀胱原位癌的治疗
膀胱原位癌（CIS）虽然属于NIMBC,但通 常分差，属于高度恶性肿瘤，发生基层浸 润的概率高于Ta、T1期膀胱癌 治疗方案：TURBT+术后膀胱灌注治疗或 根治性膀胱切除术 术后膀胱灌注推荐BCG，治疗期间每3-4 月复查膀胱镜，若治疗9月肿瘤未完全缓 解，或发生肿瘤复发、进展推荐膀胱根治 性切除术
膀胱癌的分期
N (区域淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移 N2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移 N3 髂总淋巴结转移 M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移
体格检查
膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展
性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴
道指检和双合诊等，但体检在Ta、T1期膀
胱癌中的诊断价值有限。
影像学检查
1．超声检查 超声检查可通过三种 途径（经腹、经直肠、 经尿道）进行，可同时 检查肾脏、输尿管、前 列腺和其他脏器（如肝 脏等）。 超声检查不仅可以发现 膀胱癌，还有助于膀胱 癌分期，了解有无局部 淋巴结转移及周围脏器 侵犯，尤其适用于造影 剂过敏者。
尿路上皮癌 2级，中度分化
膀胱癌的组织分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关，
膀胱癌的分期
膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和 肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌虽然也属于 非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度 恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。 因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。 T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱 外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、 子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁
随访
推荐所用NMIBC在术后3月内进行第一次 膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、 肿瘤发展迅速可适当提前，以后随访根据 膀胱癌的复发和进展的危险程度决定。 高危患者推荐前2年每3个月行一次膀胱镜 检查，第3年开始每6个月1次，第5年开始 每年1次直至终身。
随访
低危患者如果第一次膀胱镜检查阴性，建 议1年后行第二次膀胱镜检查，之后每年1 次，直至第5年。 中危患者随访方案介于两者之间依患者个 体
膀胱癌的临床表现
血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无
痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿 出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、 数目、形态并不一致。 膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔 疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状， 常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta、 T1期肿瘤无此类症状。 其他症状还包括输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下 肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即 表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均 为晚期症状。
非肌层浸润性膀胱癌危险分级
1. 低危NMIBC
原发、单发、TaG1（低级别尿路上皮癌）、直径 <3cm，没有Cis（注：必须同时具备以上条件才是 低危非肌层浸润性膀胱癌）。
2. 高危NMIBC 以下任何一项：T1肿瘤、G3（或高级别尿路 上皮癌），Cis,同时满足：多发、复发和直 径>3cm的TaG1G2（或低级别尿路上皮癌) 中危NMIBC 所有不包含在低危和高危分类中的NMIBC
电切方案
TUR术中意外情况的处理
1、出血：创面出血、电凝止血；如因闭孔 神经发射导致盆腔血管出血，立即开放； 2、穿孔（腹膜内）：穿孔小、未伤及肠管、 立即终止手术、置尿管引流；如穿孔较 大、立即开放手术。 3、闭孔神经反射：A：静脉应用琥珀酰胆碱 B：术前闭孔神经阻滞 C：改用全身麻醉
二次经尿道电切术