心理咨询个案记录表

心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。希望您积极的面对生活和工作，回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。

来源：本人亲属朋友同事转介

姓名性别年龄

民族职业文化程度

婚姻状况籍贯或住址

目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：

曾患疾病：有无疾病名称：

曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查

主要家庭成员及关系如何：（1.融洽 2.尚可 3.一般 4.无交流）

父亲：年龄：职业：关系：

母亲：年龄：职业：关系：

儿女：年龄：职业：关系：

其他1：年龄：职业：关系：

其他2：年龄：职业：关系：

因何进入看守所：

学习生活情况：

工作及人际关系：

咨询案由：

咨询过程记录：

心理测试结果：

所选量表：

测试结果：

咨询小结：

咨询建议或干预措施：

备注：

咨询日期：咨询时长：咨询师签名：