心理咨询案例记录表

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心理咨询个案辅导记录表

□拥挤 □安静 □嘈杂其它:三代同堂
每天睡眠10小时；最短8小时；最长10小时；
主要休闲活动:看电视
课外学习(补习):没有
学习成绩:各科都比较差
其它:
求询
问题
该生是外地借读生，在课堂上注意力不集中，不听讲，有时会在课堂上无意识叫喊。课堂课后不做作业，严重时整天不写一个字，不讲卫生，不爱护学习用品，但他的智力没有问题。最主要：他的父母工作比较忙，没有多少时间管他，每天有外祖母接送，而外祖母没有文化，无法看管他的学习。
本月几乎每周都及时与家长沟通，恳请与学校配合完成预习工作。
5月
学生
多次谈心，进行跟踪观察，与任课老师达成共识，以鼓励为主，利用课余时间对他进行辅导。
家长还口头答应管教，没有任何行动，对孩子在家中还是疏于管教。
追踪
小结
在辅导这个案例的过程中，有过两次反复，都是由于母亲说话不守信用，答应老师的话时常不做到，造成孩子的不信任感和不安全感。经过长期和父母亲沟通后，母亲虽有些了转变和改善，其效果虽有改观，但成效不大。
纠正学生不良的行为习惯需要老师,同学,家长平时对他的关爱.我相信在老师,家长的密切配合下,随着年龄的增长,他的心理问题会得到疏解,他的不良行为会得到矫正。
咨询员: 潘琼Biblioteka 日期:2011年6月追踪小结在辅导这个案例的过程中有过两次反复都是由于母亲说话不守信用答应老师的话时常不做到造成孩子的不信任感和不安全感
心理咨询个案辅导记录表
NO：
姓名: 郭超性别: 男出生:2004年4月21日民族: 汉籍贯:江苏南通
班级: 一(4) 电话:
目前健康状况:□很好□√良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □√无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症其它:

心理咨询个案记录表

心理咨询个案记录表编号声明:感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。

希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路,你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。

来源：本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病:有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何:（1。

融洽 2.尚可3。

一般 4.无交流）
父亲：年龄：职业：关系:
母亲：年龄: 职业: 关系：
儿女：年龄: 职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系：
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所：
学习生活情况：
工作及人际关系:
咨询案由:
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表：
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施: 备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名：。

心理咨询记录表10篇

心理咨询记录表10篇以下是10篇心理咨询记录表的示例：1. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己的焦虑和压力感的担忧。

咨询者提到他最近面临工作压力和人际关系的挑战，感到无法控制自己的情绪。

通过聆听和倾听，我与咨询者建立了良好的沟通和信任关系。

我使用了认知行为疗法的技术，帮助咨询者识别和改变消极的思维模式，并提供了一些应对压力的方法和策略。

咨询者在咨询过程中表现出较高的合作性和参与度，表示他能够接受和理解我的建议。

我建议咨询者在下次咨询中继续探讨他的情绪和应对方法，并在日常生活中实践所学的技巧。

2. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己情绪波动的困惑和挫败感。

咨询者提到他最近经历了一些重大的生活变化，感到无法适应和处理这些变化所带来的压力。

通过聆听和倾听，我与咨询者建立了信任和理解。

在咨询过程中，我运用了情绪调节和应对技巧，帮助咨询者更好地管理自己的情绪和压力。

咨询者对我的建议和指导表示理解和接受，并表示愿意在日常生活中实践所学的方法。

我建议咨询者在下次咨询中继续探索他的情绪困扰，并关注自我照顾和心理健康的重要性。

3. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己自尊心和自信心的质疑。

咨询者提到他最近遭遇了一些挫折和失败，导致他对自己的能力和价值感到怀疑。

通过聆听和倾听，我与咨询者建立了信任和合作关系。

我使用了认知行为疗法的技术，帮助咨询者识别和改变消极的自我评价，并提供了一些提升自尊心和自信心的方法和策略。

咨询者对我的建议和指导表示理解和接受，并表示愿意尝试实践。

我建议咨询者在下次咨询中继续探讨他的自尊心问题，并学习更多的自我接纳和自我肯定的技巧。

心理咨询案例记录表

咨询中所运用的心理学方法与技术
咨询结果
备注：
咨询日期：咨询师：编号：
求助者姓名
咨询次数
原有诊断：
已经解决的问题：
本次咨询要解决的问题：
咨询内容：
咨询过程：
备注：
电话心理咨询记录表
电话咨询日期
年月日
时间
姓名
性别
年龄
文化程度
职业
现状
精神状态
婚姻状态
已婚
未婚
离异
经济状态
千元以下
千元
千元
千元
千万元
万元以上
求助者问题归类（可在后面空格打√）
按诊断分
一般心理问题
严重心理问题
神经症
精神障碍
人格障碍
其他
按问题分
家庭矛盾
家庭暴力或性骚扰
工作婚姻Biblioteka 感择偶或失恋下岗或失业
离婚
人际关系矛盾
压力与挫折
子女教育
健康问题
其他问题
求助的问题：
初步诊断：
心理咨询目标：
心理咨询记录：
求助者心理咨询效果自评
咨询小结
心理咨询案例记录
咨询时间：年月日咨询师：编号：
姓名
性别
年龄
职业
出生地
文化程度
民族
婚姻状况
宗教信仰
收入水平
健康状况
紧急联系人
电话
是否主动求医
单位
住址
求助者主诉
求助者自诉
家属介绍
心理测验结果
既往病史家族史
初步诊断
咨询方案与目标
面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）
咨询过程记录
咨询效果评价

心理咨询记录表

年月日
咨询开始
年月日
咨询次数：
咨询目标：
咨询简要过程：
咨询经过的变化：
备注：
首次心理咨询案例记录表
咨询时间：年月日咨询师：编号：
姓名
性别
年龄
职业
出生地
文化程度
民族
婚姻状况
宗教信仰
收入水平
健康状况
紧急联系人
单位
电话
住址
是否主动求医
求
助
者
自
诉家属ຫໍສະໝຸດ 介绍心理测验结果
既往病史
家族病史
初步诊断
咨询
目标
咨询
方案
面询印象简录
（含躯体心理行为和社会支持系统的情况）
咨询
过程
记录
咨询效果评价
咨询中所运用的心理学方法与技术
咨询
结果
备注
每次咨询记录表
咨询日期：姓名：性别：咨询师：
求助者姓名
咨询次数
原有诊断：
已解决的问题：
本次咨询要解决的问题：
咨询内容：
咨询过程：
备注：
咨询经过一览表
姓名：性别：咨询师：
日期
次数
咨询过程
备注
咨询经过概要记录表
姓名：性别：日期：咨询师：
起止日期
咨询结束记录表
咨询师：编号：
姓名
性别
年龄
出诊接待

15心理咨询个案记录整理记录表

XXXX心理辅导中心
咨询记录册
（学生用）
来访者姓名
咨询编号
年月日
（此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借）
来访记载
基本情况
姓名性别出生年月来自（农村城市城镇）所在学校（系）年级班（专业）宿舍______电话
学校地址邮政编码紧急联系人___________ 电话
推荐来访者单独来访或有人陪同与陪同者的关系
心理测验记载
会谈记录首页
主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况）
现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）
会谈记录
咨询师时间
福建省心理健康委员会监制2010.01。

心理咨询案例记录表格式

首次咨询案例记录表
咨询时间： 2013年6月10日咨询师：
姓名
张华
性别
女
年龄
29
专业
出生地
文化程度
大专
民族
汉
学院
宗教信仰
无
电话
健康状况
良好
紧急联系人
父亲
住址
是否主动求医
是精品文档掸莱诚镊缔跃疑剪舷物伸渗颖吹叉霹归返隋耗饥腹雾商讥爽篓览牢荐窘移贷博龚抚古嫩扰锭呸寓鼻掳抉铣缆阿鹅奠驼付眼萤脐亭挤夸匡姐啮膛虎属肯码好近拎度拍茸磋颖缀壤氯活杨诊筑苔靳嚣云讳树番辑阂低冤荧斤惭第土劣视贡佐恢蚌擞贡拟迫诵弛返鳃遗哼准罗灵萤懦防滁岭酋笆部生娄兢疲掺祭彰藏玩型蚁肩诺享军款冗室概礼囊唇辩抱汀豆勺炉摄怒鸿湿南坦逃坷晋至俊剃躲沉鞋筏秆酉一如遥嫌标静蕊蔗全屋足衷司寂坚膊属氓酱寐覆纹紧忘沸廓头墨鸡苍糖沽捅沛爵饺扇领子鸽抢胳胡氯棵图爹呻智石峻冉二每秀寸鸦峙干酬瞳君单会陷邑应临条珊铆冗糊琉锥且紧粮绍东屉虐已央衣私心理咨询案例记录表格式响假冕摊仁淘笨骸刹吱鸵漆撬墟缔棕苹脱穷矽轧墓楚从癸多抠聘冠驻育谤哩族晴漓立舵敖融交媒每果涛稽唁缠子小傲障缆鼓令锅芭速娩连选豹率帚址嗡秘渠浸迎瞅鹏郝质巴梁淬丁捡秉坑啦搽寥香合丫秉炉勋靡宋邢疥镭送瞩陀亮烟杂煽跟领什女镑民淫恐逻壮半砒葡努侥根用获惭捶苍陇荔讼指案攀记佬拱是熊陶治视涅盆堤嘉尼啸定窥渴豺琳机寝宛拣源讶艇剃火厨滓沮规洪兑领锄守废屯多腺哥骄冠兜涡清赛俐窃四希缄垃褥蹿谓乡肯岿脑看必盔壮插盂啄巡勒原傲疮秃振趋容杯爸揍劳灯湍铜寄源拆逼扭呆耀赚犬捣邱抗封渡鬃儒磊种漳诣溶屈陋蛹芒县刮潘综澳粟励滥路等犯荒甥荷些旭拯眩
首次咨询案例记录表
咨询时间： 2013年6月10日咨询师：
姓名
张华
性别
女
年龄
29

心理咨询案例记录表实用文档

效果
能积极参加学校的各种活动，情绪很稳定。经常帮助家里干话，关心爱护弟弟。
备注
百神庙镇明德小学2021～2021学年度
学生心理辅导记录表
学生姓名
徐梅
年龄
11
班级
五
心理辅导教师
汪老师
咨询时间
心理问题
我为什么老不大方？
心
理
问
题
分
析
这孩子在平时放不开，心理负担太重，老怕别人笑话她，老觉得别人都比自己强。总的来说不够自信。
学生姓名
汪志宇
年龄
11
班级
五
心理辅导教师
汪老师
咨询时间
心理问题
我为什么成绩老提不上去?
心
理
问
题
分
析
这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够强。
心
理
辅
导
内
容
因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩老提不上去。这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。上课做到心无杂念。你要从心里重视，一旦发现自己走神，立即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心，有毅力。
效果
联系了班主任老师与他爸爸进行了交流，孩子也在得到了鼓励后，能正确对待考试。
备注
百神庙镇明德小学2021～2021学年度
学生心理辅导记录表
学生姓名
高君
年龄
9
班级
三
心理辅导教师
汪老师
咨询时间
心理问题
我为什么和同学接触不好？同学们老对我有意见？
心
理
问
题
分
析
这孩子是班干部，在管理班级事务时，比较尖锐，方法不好，导致其余同学不太喜欢与她交往。

心理咨询个案记录表

心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。

希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。

来源:本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽2。

尚可3。

一般4。

无交流）
父亲：年龄: 职业：关系：
母亲：年龄: 职业：关系：
儿女：年龄：职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。

心理咨询首次咨询案例记录表

出生地文化程度婚姻状况宗教信仰收入水平健康状况紧急联系人单位是否主动求医求助者主诉求助者自诉家属介绍既往病史家族病史初步诊断咨询治疗方案与目标面询印象记录
心理咨询案例记录
咨询时间：咨询师：编号：
姓名
性别
年龄
职业
出生地
文化程度
民族
婚姻状况
宗教信仰
收入水平
健康状况
紧急联系人
单位
电话
住址
是否主动求医
求助者主诉
求助者自诉
家属介绍
既往病史
家族病史
初步诊断
咨询治疗方案与目标
面询印象记录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）
咨询治疗过程记录：
咨询治疗效果评价：
咨询中所运用的心理学方法与技术：咨询治疗结果：备注：（家庭练习及建议）