异地人员住院核对表模板
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异地人员住院核对表
姓名 身份证 单位号名
称 异地就医医院名称
病区 联系地
址 入院诊
断
性别 床号
出生年月
籍贯
岗位职称
医院级别
住院号
住院时间
联系电话
出院诊断
经核对确认，左边身份证复印件住院患者 一致。
主治医师签字： 日期： 身份证（或医疗卡）复印件粘贴处
经治医院医保办确认盖章
主治医师签字： 日期：
参保地 医疗保 险经办 机构医 疗管理 部门核 对意见
经办人：
部门负责人：
日期：
备注
Βιβλιοθήκη Baidu
姓名 身份证 单位号名
称 异地就医医院名称
病区 联系地
址 入院诊
断
性别 床号
出生年月
籍贯
岗位职称
医院级别
住院号
住院时间
联系电话
出院诊断
经核对确认，左边身份证复印件住院患者 一致。
主治医师签字： 日期： 身份证（或医疗卡）复印件粘贴处
经治医院医保办确认盖章
主治医师签字： 日期：
参保地 医疗保 险经办 机构医 疗管理 部门核 对意见
经办人：
部门负责人：
日期：
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