压疮护理新理念 (1)

按摩的误区 按摩的误区
在压疮护理活动中，按摩这一措施持续 使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可 靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于 防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤 的保护性反应，解除压力后一般30～ 40min退色，不会形成压疮，无需按摩； 如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必 将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩 的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩 的组织却无撕裂现象。
预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及 需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼 吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水 平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导 致皮肤浸渍。 创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤

正确用氧

创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合 靠血氧，伤口暴露在氧气下无效。 正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度， 高压氧有效。
压疮新知识介绍
压疮的分级
压疮护理的几个误区
现代压疮护理的两个新主张
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压疮的分级—传统分级方法
根据临床表现，压疮可分为四期 ： I 淤血红润期：身体局部长期受压 后，局部血液循环不良，受压部位 组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩 张，使局部呈充血状，局部皮肤表 现为红斑以及轻度水肿。如果受压 情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
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现在新主张2——自溶性清创
1. 概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液， 使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多 种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶， 这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中 含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素， 能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随 每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清 创作用。 2. 现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。


不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏 有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理 盐水或林格氏液。
现在新主张1——湿性疗法
1. 压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全 无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个 湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境 较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合 2. 压疮湿性环境生长： 湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快， 表皮细胞的迁移快。 创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与 真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。 不足之处在于创面湿疹机率增高。
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美国补充的分期方法（已国际通用）
可疑深部组织损伤期——深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损， 在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色， 或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域 的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较 冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较 难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱， 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受 最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的 破溃。
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不可分期压疮
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不可分期的压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和 褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
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预防压力的误区

气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充
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压疮新难题——手术病人的皮肤管理
手术室常见的皮肤问题
手术压疮的现状 手术患者皮肤保护的负责人 如何进行手术患者的皮肤保护
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手术室常见的皮肤问题
长时间固定体位带来的皮肤 压迫 各种管道、线路的皮肤摩擦
各种医疗设备导致压力损伤
Ⅳ 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次 发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。 临床表现为创面呈现黑色坏死状； 如并发有细菌感染，创面分泌物 常有异味，呈脓性。
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压疮的分级——国际分级方法
National Pressure Ulcer Advisory Panel标准分级 Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
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可疑深部 组织损伤
美国补充的分期方法（已国际通用）
不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深 度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被 创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或 棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩 盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组 织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能 属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、 附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机 体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。
压疮护理新理念
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主要内容
1、正确认识压疮 2、压疮新知识介绍 3、压疮新难题——手术病人的皮肤管理
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正确认识压疮——压疮的国际新认识
皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、 疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。 压疮部分是可以预防的，但并不是全部。 若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小 时就有可能发生压疮. 护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮 都是由于护理不当。 把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会 极大的阻碍压疮护理技术的进展。
医生将患者的身体作为支撑 点，加大局部的压力
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手术压疮的现状
美国手术室注册护士协会调查显示：因体位引起
的压疮排在手术室安全隐患的第四位。
大手术患者因手术过程中无法通过改变体位而缓
解局部压力，压疮发生率已经超过了病房老年患 者的压疮发生率。
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手术患者的皮肤保护——监护室护士
细节护理，保护皮肤
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鼻导管的护理
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耳廓的护理
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吸氧管的护理
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气管切开的护理
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气管切开的护理
固定：注意胶布不用太长
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每天用酒精消毒两次，一般每周更换两次，特殊 情况随时更换。
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对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情 况严重。
护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及 治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和 手段。
医院缺乏正确的认识和系统的管理。
在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。 缺乏压疮治疗的专业人才。（我院）
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薄痂的危害

不能提供适宜的微环境，难以促进创面的积 极愈合。 薄痂导致的痂下感染几乎不可避免，细菌的 生长和繁殖量惊人。 暴露的真皮脱水使毛细血管与小血管易栓塞， 创面继发性坏死、变深，不利于保存残存的 上皮组织。



换药时薄痂反复撕裂伤，不利于创面愈合。
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤 2.酒精等消毒剂擦拭
手术患者皮肤保护的负责人
病房护士 评估/宣教/措施
手术室护士
监护室护士
体位措施
手术患者 皮肤保护
措施
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手术患者的皮肤保护——病房护士
压疮评估
患者及家属的术前教育
预防性使用局部皮肤保护措施：泡沫敷料或各种 透明贴、减压贴
了解手术体位摆放的情况、消毒范围及特殊要求
血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，
组织活检显示该处组织水肿，分离。应避
免以按摩作为各级褥疮的处理措施

翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压
导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。
预防压力的正确做法
更换体位应该是30度 角倾斜的位置（右侧， 背部，左侧），如果患 者可以耐受或者医疗状 况允许的话，可以使用 俯卧的姿势。避免使用 增加压力的姿势，比如 90度侧卧位或半卧位。 （证据强度= C）
保护受压部位
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使用泡沫敷料和透明贴保护受压部位皮肤
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手术患者的皮肤保护——手术室护士
正确摆放体位——肢体过度牵拉、受压，造成血 管神经损伤或压疮形成，影响病人安全。所以手 术体位是手术室护理中具有相当难度的一项护理 操作。许多国家有正规的培训，由获得资格证书 的人员负责摆放手术病人的体位。 正确预防皮肤压力伤，摆脱使用各种垫子的常规 保护措施。 除了各种减压贴，最好的工具是硅胶垫，可随身 体形状的改变而改变。
II 炎性浸润期：毛细血管通透性增加， 局部出现大小不一的水疱。真皮及 皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红， 充血，组织硬结更加明显。
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II 炎性浸润期
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压疮的分级—传统分级方法
溃疡期 III 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度 不超过皮肤全层。 临床表现为溃 疡周缘不整齐，基底部苍白（血 液供应障碍），肉芽组织生长不 良。还可发现创面周缘有厚而坚 硬的瘢痕组织形成。
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正确认识压疮——压疮发生率（国外）
一般医院的发生率为2.5%~8.8%。 脊髓损伤病人的发生率在25%以上。 住院老年人的发生率为10%以上。 手术患者压迫超过2小时发生率为 4.7%~6.6%。
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正确认识压疮——临床目前的现状
皮肤
3.独自搬动危重患者
避免使用 碱性清洁 剂
预防摩擦力的正确做法
翻身床
正确的翻身手法
水胶体敷料
换药的误区

不必要的清创：不可分期压疮 ，固定的焦痂 （干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相 当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该 被清除 过多的运用机械性情创：对于抵抗力低下的患者， 应更多的运用自溶性情创。