椎管内麻醉并发症专家共识PPT课件
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椎管内麻醉并发症防治 专家共识
中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国
薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练
郑大一附院麻醉科
概述
定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响
目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后
马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：
（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物 ；
（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段 ；
（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀 胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他 并发症。
尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎
管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治 疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。
3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓 治疗的患者应每2小时进行一次神经功能 检查
（3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下 降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿 的风险较大
1)普通肝素
2)低分子肝素
（1）静脉用肝素
（1）与抗血小板药、口服抗凝药增
停药四小时后方可穿刺、置管、拔管
马尾综合征的危险因素
主要因素 蛛网膜下腔神经 周围的局麻药浓 度
局麻药的种类 血管收缩剂
影响因素 给药剂量
备注 最重要的因素
局麻药的浓度
影响局麻药在蛛 网膜下腔分布的 因素
局麻药直接的神 经毒性
如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选 择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。
肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药 物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得 尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以 免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8 ％）不得超过8％；
（三) 短暂神经症（TNS）
TNS的临床表现
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患 者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感 觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比 卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36% ，仰卧位则为4%～8%。
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
4
肾上腺素的不良反应
（二）马尾综合征
马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损 为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的 大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失 和下肢运动功能减弱。
马尾综合征病 因
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。
加风险
穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 （2） 单次脊麻安全
与抗凝、溶栓联合增加风险
（3）预防量12小时后、治疗量4小时
（2）皮下肝素
后方可穿刺
<10000单位/日无禁忌（衰弱病人除外）（4）术前2小时则避免椎管内阻滞
>10000单位/日 同静脉肝素 应用5天以上者必须行血小板测定，
（5）穿刺24小时后，且在拔管2小时 后方可在术后应用
穿刺与置管相关并发症
1 椎管内血肿 2 出血 3 感染 4 硬膜穿破后头痛 5 神经机械性损伤 6 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 7 导管折断或打结 8 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等
椎管内血肿的临床表现
椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。
临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌 功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的 发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。
⑶治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
椎管内血肿
⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺
⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治 疗的患者尽量避免椎管内阻滞
1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择。血小板低于80×109/L 椎管内血肿风险明显增大
2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识（附录一）
TNS的病因和危险因素
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：
（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔
尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
TNS的预防和治疗
椎管内血肿
形成因素 ⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 ⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后， 尤其后者最为危险。
危险因素 ⑴患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血 功能异常；
⑵麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时 出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；
本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2
呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
4
异常广泛的脊神经阻滞
5
恶心呕吐
6
尿潴留
2 药物毒性相关并发症
中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国
薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练
郑大一附院麻醉科
概述
定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响
目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后
马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：
（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物 ；
（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段 ；
（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀 胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他 并发症。
尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎
管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治 疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。
3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓 治疗的患者应每2小时进行一次神经功能 检查
（3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下 降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿 的风险较大
1)普通肝素
2)低分子肝素
（1）静脉用肝素
（1）与抗血小板药、口服抗凝药增
停药四小时后方可穿刺、置管、拔管
马尾综合征的危险因素
主要因素 蛛网膜下腔神经 周围的局麻药浓 度
局麻药的种类 血管收缩剂
影响因素 给药剂量
备注 最重要的因素
局麻药的浓度
影响局麻药在蛛 网膜下腔分布的 因素
局麻药直接的神 经毒性
如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选 择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。
肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药 物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得 尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以 免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8 ％）不得超过8％；
（三) 短暂神经症（TNS）
TNS的临床表现
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患 者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感 觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比 卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36% ，仰卧位则为4%～8%。
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
4
肾上腺素的不良反应
（二）马尾综合征
马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损 为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的 大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失 和下肢运动功能减弱。
马尾综合征病 因
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。
加风险
穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 （2） 单次脊麻安全
与抗凝、溶栓联合增加风险
（3）预防量12小时后、治疗量4小时
（2）皮下肝素
后方可穿刺
<10000单位/日无禁忌（衰弱病人除外）（4）术前2小时则避免椎管内阻滞
>10000单位/日 同静脉肝素 应用5天以上者必须行血小板测定，
（5）穿刺24小时后，且在拔管2小时 后方可在术后应用
穿刺与置管相关并发症
1 椎管内血肿 2 出血 3 感染 4 硬膜穿破后头痛 5 神经机械性损伤 6 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 7 导管折断或打结 8 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等
椎管内血肿的临床表现
椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。
临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌 功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的 发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。
⑶治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
椎管内血肿
⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺
⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治 疗的患者尽量避免椎管内阻滞
1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择。血小板低于80×109/L 椎管内血肿风险明显增大
2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识（附录一）
TNS的病因和危险因素
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：
（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔
尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
TNS的预防和治疗
椎管内血肿
形成因素 ⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 ⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后， 尤其后者最为危险。
危险因素 ⑴患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血 功能异常；
⑵麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时 出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；
本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2
呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
4
异常广泛的脊神经阻滞
5
恶心呕吐
6
尿潴留
2 药物毒性相关并发症