肺癌淋巴结转移规律及方式的临床研究

转移率为 ３７畅６％，而跳跃转移率为 ９畅４％，这说明广泛清扫纵 隔淋巴结、尤其是第 ４、５、６ 组淋巴结在肺癌手术中具有重要 意义。 术前影像学检查在判定胸内淋巴结状态的准确性上 还有不足。 胸部 ＣＴ 的诊断标准是淋巴结肿大，一般以淋巴 结直径 ＞１ ｃｍ 作为阳性标准。 因此，较小的转移淋巴结可能 被遗漏，也可能把反应性增生的淋巴结判定为阳性。 常规病 理切片检查，易使淋巴结微转移灶漏诊，无法准确判断患者 预后。 随着人们对胸内淋巴解剖引流的的深入研究，确定了 隆凸下淋巴结在肺癌转移中的重要地位，发现了胸内淋巴结 的跳跃性转移通路。 Ｏｋａｄａ 等认为，隆凸下淋巴结是胸腔内 脏器淋巴回流的交汇点，肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移 均应先累及隆凸下淋巴结。 Ｒｉｑｕｅｔ 等证实了由肺段胸膜下直 接通向纵隔的淋巴引流管，而且上叶较高［４，５］ 。 笔者认为越 是早期越应系统性清扫。 任何部位的肺癌均可跨区域纵隔 转移。 所以，对于可切除的肺癌，不论病期早晚，均应行系统 性淋巴结清扫。 有学者报道，对手术后切除的远隔淋巴结进 行组织学检测，发现有 ９％的淋巴结转移在手术中医生并未 察觉到［６］ 。 因此，在临床手术中不能以有无邻近淋巴结肿大 而作为是否需要进行广泛清扫的依据，否则将可能有一组或 几组受累淋巴结被漏掉，而使手术失去根治性。 综上所述， 尽管肺癌淋巴结转移具有早期性、多发性、跳跃性，但约 ８５％ 的病例适合根治切除［７］ 。 因此，从根治性治疗的角度出发， 在临床施行手术切除肺癌、尤其是手术前诊断为肺腺癌时， 不论肺癌的大小，肉眼有无肿大淋巴结，均应主动进行广泛 的肺门、上下纵隔淋巴结清扫，只有这样才能达到根治的目 的，才能为术后准确进行 ｐＴＮＭ 分期做好准备，指导术后治 疗，以提高患者的生存质量，改善患者的预后。
【 Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｒｕｌｅｓ ａｎｄ ｐａｔｔｅｒｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｉｎｔｒａｔｈｏｒａｃｉｃ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ，ａｎｄ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｔｏ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ ｔｈｅ ｓｃｏｐｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍａｐ ｂｙ Ｎａｒｕｋｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，８５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｎ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｌｉｎｅｓ ａｎｄ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ｈｉｌａｒ，ｌｅａｖｅｓ ｒｏｏｍ ａｎｄ ｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ８５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｗｅｒｅ ｒｅｍｏｖｅｄ ８７４ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ．Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｒａｔｅ ｗａｓ ５８畅８％ （５０ ／８５） ，Ｎ１ ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ ２１畅２％ （１８ ／８５） ，Ｎ２ ３７畅６％ （３２ ／ ８５） ，ｊｕｍｐｉｎｇ Ｎ２ ｗｅｒｅ ９畅４％ （８ ／８５ ） ．Ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ， ｓｅｃｏｎｄ， ｆｏｕｒｔｈ，ｆｉｆｔｈ， ｓｉｘｔｈ ｓｅｖｅｎｔｈ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｈａｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ，ｌｏｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｙｐｅ．Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｈａｖｅ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｃｏｎｓｔｉｔｕｅｎｃｉｅｓ，ｍｕｌｔｉ －ｒｅｇｉｏｎａｌ ａｎｄ ｊｕｍｐｉｎｇ，ｅａｒｌｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ｉｎ Ｔ１ ｐｅｒｉｏｄ，ｓｏ ｉｎｔｒａｔｈｏｒａｃｉｃ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｉｎ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ．
参考文献
［１］ 于普林，杨超元，何慧德．老年人生活质 量调查 内容 及评价 标准 建议（ 草案） ．中华老年医学杂志，１９９６，１５：３２０．
［２］ 贾长宽，廖春花，罗 森 亮，等．郴 州 市 城 乡 ２３０５ 名 老 年 人 生 活 质 量调查．护理研究，２００６，２０（１２Ａ） ：３１３５ －３１３６．
量调查．中国医学创新，２００９，６（１３） ：１４０． ［１２］ 王萍，王晓琴，赵施竹．重症颅脑损伤手术患者出院后生活质量
调查．中国医学创新，２００９，６（２２） ：１７８． （ 收稿日期：２００９ －１２ －０９） （ 本文编辑：程旭然）
肺癌淋巴结转移规律及方式的临床研究
王春堂 李玉水 张瑞
【摘要】 目的 探讨原发性肺癌胸内淋巴结转移规律及方式，为确定肺癌术中淋巴结清扫范围提供依据。 方 法 按 Ｎａｒｕｋｅ 肺癌淋巴结分布图作为淋巴结清扫依据，对 ８５ 例肺癌行完全性 切除及广泛肺门、叶间及同侧纵隔淋 巴结清扫术。 结果 ８５ 例 肺 癌 共 清 除 淋 巴 结 ８７４ 枚。 总 转 移 率 为 ５８畅８％ （ ５０ ／８５ ） ， Ｎ１ 占 ２１畅２％ （ １８ ／８５ ） ， Ｎ２ 占 ３７畅６％（３２ ／８５） ，跳跃性 Ｎ２ 共 ９畅４％（８ ／８５） 。 分 布 在 纵 隔 第 １、２、４、５、６、７ 组 淋 巴 结。 结 论 淋 巴 结 转 移 与 肺 癌 大 小、部位、病理类型有关。 肺癌淋巴结转移具有多组别、多区域及跳跃性，肺癌早期淋巴转移在 Ｔ１ 期，所以，肺癌术中 有必要常规胸内淋巴结清扫。
【 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ； Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ； Ｒｕｌｅｓ ａｎｄ ｐａｔｔｅｒｎ； Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ
肺癌发病率日益增多，死亡率也不断升高。 虽然外科手 术技术有了明显的提高，但预后不甚理想，长期生存率也未
作者单位：２５３０００ 山东省德州市第二人民医院
病理证实的 ８５ 例肺癌共清除淋巴结 ８７４ 枚。 总转移率 为 ５８畅８％（５０ ／８５） ，Ｎ１ 占 ２１畅２％（１８ ／８５），Ｎ２ 占 ３７畅６％（３２ ／ ８５），跳跃性 Ｎ２ 共 ９畅４％（８ ／８５）。 分布在纵隔第 １、２、４、５、６、 ７ 组淋巴结。 中心型 ６１ 例，周边型 ２４ 例；鳞癌 ５９ 例，腺癌 ２３ 例，大细胞癌 ３ 例。 ３ 讨论
［５］ 钱再见．中国弱势群体及社会支持政策．江海学刊，２００２，３：９７． ［６］ Ｍａｒｓｈａｌｌ ＣＥ，Ｂｅｎｔｏｎ Ｄ，Ｂｒａｚｉｅｒ ＪＭ．Ｅｌｄｅｒ ａｂｕｓｅ Ｕｓｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｏｏｌｓ
ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｃｌｕｅｓ ｏｆ ｍｉｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ，２００３，５５（２） ：４７ －５０． ［７］ 卢省花．老年护理．北京：人民卫生出版社，２００６：３３． ［８］ 李德明，陈天勇，吴振云．中国老人生活满意度及其影响因素．中
注。 ２００６ 年 １ 月至 ２００９ 年 １ 月笔者对 ２５９ 例肺癌患者施行 了肺内、叶间及同侧纵隔淋巴结广泛清扫术，现报告如下。 １ 资料与方法 １畅１ 一般资料 本组原发性肺癌患者 ８５ 例，其中男 ５７ 例， 女 ２８ 例；年龄 ４２ ～７６ 岁，平均 ５６ 岁。 中心型 ６１ 例，周边型 ２４ 例；鳞癌 ５９ 例，腺癌 ２３ 例，大细胞癌 ３ 例。 肿癌位于右肺 上叶 ２８ 例，右肺中叶 ５ 例，右肺下叶 １２ 例，左肺上叶 ２６ 例， 左肺下叶 １４ 例。 ＴＮＭ 分期按 ＵＩＣＣ１９９７ 年修订标准：ⅠＡ 期 １０ 例，ⅠＢ 期 ２０ 例，ⅡＡ 期 ５ 例，ⅡＢ 期 １２ 例，ⅢＡ 期 ２７ 例， ⅢＢ 期 １１ 例。 全肺切除 ３９ 例，肺叶切除 ４６ 例。 术中按 ＮＡ－ ＲＵＫＥ 等肺癌淋巴结分布图对肺内、叶间及同侧纵隔淋巴结 进行广泛清扫，共清除淋巴结 ８７４ 枚。 １畅２ 治疗方法 全肺切除 ３９ 例，肺叶切除 ４６ 例，术中按 Ｎａｒｕｋｅ 肺癌淋巴结分布图［１］ 作为淋巴结清扫标准，右侧肺癌 清扫右 １、２、３、４、７、８、９ 组纵隔淋巴结，左侧肺癌清扫左 ３、５、 ６、７、８、９ 组纵隔淋巴结。 按 Ｗａ －ｔａｎａｂｅ 分类［２］ ：上叶肺癌的 区域性纵隔淋巴结为第 １ ～６ 组（右侧为 １ ～４ 组），下叶肺癌 的区域性纵隔淋巴结为 ７ ～９ 组。 肺叶切除同时进行肺门、 纵隔淋巴结的广泛清扫，并摘除部分肺叶外 Ｎ１ 淋巴结。 所 取淋巴结分别分组、标记、固定，然后石蜡包埋，常规切片镜 下检查。 跳跃性转移指单纯 Ｎ２ 转移；跳跃式纵隔转移指上 叶肺癌只有下纵隔淋巴结转移或下叶肺癌只有上纵隔淋巴 结转移。 所有淋巴结病理证实后进行 ＰＴＮＭ 分期。 统计方 法为 χ２ 检验进行数据统计分析，所用软件为 ＳＰＳＳ １０畅０。 ２ 结果
通讯作者万：方王春数堂据
见明显提高，了解原发肿癌的侵犯范围、淋巴结及全身其它 部位是否转移对指导肺癌手术切除范围、制定合理的治疗方 案有重要价值。 因为淋巴结中的早期或微小转移灶很难被 发现，所以，肺癌淋巴结转移的规律及方式为众多学者所关
· １４·
中国医学创新 ２０１０ 年 ４ 月 第 ７ 卷第 １１ 期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ａｐｒｉｌ．２０１０，Ｖｏｌ畅７ Ｎｏ畅１１
［３］ 李德明，陈天勇，吴振云，等．城市老年人的生活和心理状况及其 增龄变化．中国老年学杂志，２００６，２６（１０） ：１３１４ －１３１６．
［４］ 郭永洪，李 尔 舒， 何 利， 等．生 活 事 件 对 空 巢 老 年 人 生 活 质 量 影 响．中国公共卫生，２００８，２４（８） ：９９７ －９９８．
本调查还显示，随着文化程度的下降，老年人生活质量 逐渐降低，随职业种类不同，老年人生活质量也有差别，但差 异均无统计学意义，说明文化程度和职业种类与老年人生活 质量有关系，但影响并不大。
综上所述，长沙市城乡老年人生活质量受多种因素影 响，其中，高龄、丧偶、独居、收入低及健康状况差等为主要影 响因素。 因此，针对影响老年人生活质量的因素采取有效的 干预措施，提高老年人生活质量势在必行。
淋 巴 结 转 移 是 肺 癌 最 常 见 的 转 移 途 径， 是 患 者 术 后 复 发、转移、死亡最主要的原因。 研究肺癌淋巴结转移规律，对 指导笔者在手术中彻底清除转移淋巴结，改善患者预后有重 要意义。 但淋巴结清除术具有潜在并发症，可导致局部免疫 功能下降而影响预后。 Ｆｕｎａｔｓｕ 等报道，系统性淋巴结清扫， 尤其对于 Ｔ１ Ｎ０ Ｍ０ 患者，反而降低术后生存率。 因此，早期肺 癌是否应常规行纵隔淋巴结清扫一直存在争议［３］ 。 因此，有 学者认为肺癌全纵隔淋巴结清扫并非绝对必要，对肺癌应行 选择性纵隔淋巴结清扫。 先行术中淋巴结活检，再决定是否 对纵隔淋巴结进行清扫对患者更有益。 但肺癌转移的早期 性，提示我们在临床手术切除肺癌、尤其是手术前诊断为肺 癌时，应尽可能广泛切除，以提高根治效果。 肺癌淋巴结转 移具有明显跳跃性。 本组病历统计结果显示：８５ 例患者中， 总转移率为 ５８畅８％（５０ ／８５） ，单纯 Ｎ１ 转移率为 ２１畅２％，而 Ｎ２
中国医学创新 ２０１０ 年 ４ 月 第 ７ 卷第 １１ 期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ａｐｒｉｌ．２０１０，Ｖｏｌ人健康状况和居住条件改善的另一个 重要保障和因素，本调查结果也显示，经济收入低的老年人， 其生活质量明显低于经济收入高的老年人，提示保证老年人 稳定而充足的经济收入对于提高老年人的生活质量是至关 重要的。
【 关键词】 肺癌； 淋巴结转移； 规律及方式； 淋巴结清扫
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｒｕｌｅｓ ａｎｄ ｐａｔｔｅｒｎ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ＷＡＮＧ Ｃｈｕｎ －ｔａｎｇ，ＬＩ Ｙｕ －ｓｈｕｉ，ＺＨＡＮＧ Ｒｕｉ．Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ摧ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄｅｚｈｏｕ Ｃｉｔｙ，Ｄｅｚｈｏｕ ２５３０００，Ｃｈｉｎａ
国心理卫生，２００８，２２（７） ：５４３ －５４７． ［９］ 叶勇立，钟莹，伍艳荷，等．农村老年人生存质量与生活状态的相
关性研究．中国老年学杂志，２００７，２７（１） ：４９ －５１． ［１０］ 于瑞欣．家庭护理干预对 老年 痴 呆 患 者 生 活 质 量 的 影 响．中 国
医学创新，２００９，６（２） ：３５． ［１１］ 潘翠环，陈艳，万新炉，等．社 区 康 复 模 式 下 脑 卒 中 患 者 生 活 质