乳糜胸-(个人整理)

• （二）手术治疗 通过手术方法结扎破裂的胸 导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环， 因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗 阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其 重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与 电解质紊乱，必要时可作淋巴管造影以了解胸 导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途 径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸， 如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当 天手术前2～3小时，从留置胃管内注入高脂肪 饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其 分支的破损部位。术后2～4周内给予低脂饮食。
乳糜胸
周建波
定义
• 乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋 巴管漏至胸膜腔所致
主要来源
• 主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使 乳糜有其典型的性状，即呈“牛乳”状。禁食 的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食 脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。
胸导管解剖
• 胸导管人体最大的淋巴管，全长 约30-40cm，胸导管通过6条淋巴 干和某些散在的淋巴管收集两下 肢、盆部、腹部、左肺、左半心、 左半胸壁、左上肢和头颈左半部 的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。 起源于腹腔内第2腰椎前方的乳 糜池，由左、右腰干和肠干汇 成 ，向上经主动脉裂孔入纵隔。 再沿椎体右前方及食管后方上行， 在椎体及食管左侧上行至颈部， 经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉 返行并注左静脉角。
临床表现
• 1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进 食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸 运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 • 2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过 多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现 免疫功能缺陷 。
• 并发症： •
•
营养不良 免疫缺陷
病因
• 导致乳糜胸的原因多种多样，可分为以下 几种： • 1、外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主 动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分 支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊无理想的治疗手段，常用的方法 为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。
• 治疗原则：
• • • • • 1、治疗原发疾病 2、低脂饮食 3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质 4、胸腔穿刺引流或闭式引流 5、内科治疗无效者手术治疗
• （一）保守治疗 • 1、胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘 连，以封闭胸导管瘘口。 • 2、静脉高营养。 • 3、胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸 腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。
真性乳糜液鉴定
• 在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白 色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比 重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)， 蛋白＞30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞 [(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细 菌培养为阴性。 • 显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般 ＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当＞1.1g/L时 可诊断，若＜0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量 较低，胆固醇/甘油三酯＜1.0
• 预后：手术结果 除恶性肿瘤侵犯和压迫 引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈 后良好。
术前准备
• • • • • 心理护理：给予心理疏导，疾病的相关知识， 增加病人战胜疾病的信心。 术前一天做好个人卫生。 疼痛的护理 呼吸道的准备：指导病人如何有效咳嗽、锻炼肺 活量，有利于肺的复张。
术后护理
• 健康宣教: A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指导病人及家属在活动或搬动病人 时注意保护引流管；勿脱出、打折。 C.病人下床活动时，引流袋应低于口引 流品水平；避免引流袋过高，引流液倒 流引起逆行感染。
诊断
• 乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸 水具有高度诊断价值。 • 进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管 造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位 很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿 途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因 是很必要的。
实验室检查
• 1.胸腔积液外观 0.50呈牛奶状，0.12呈浆液 性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心 沉淀后仍浑浊。 • 2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常＞ 2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油 三酯＜1。 • 3.其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、 大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸 膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确 胸导管的部位和其破口的部位 。
手术适应症： (1)保守治疗两周以上效果不明显者。 (2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以 上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。 (3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治 疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌 病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸 导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自 行愈合的机会不多
出院指导
• 生活习惯 • • • 合理饮食 • • 适量活动 • • 复查 戒烟，限酒，保持环境空气流通、 清新根据气候、个人体质及时增 减衣服，防止受凉感冒 进食高蛋白、高维生素、高热量、 低脂肪、易消化饮食。 每天根据自己的耐受程度进行体 育锻炼每天进行深呼吸、有效咳 嗽、咳痰训练肺功能 定期门诊复查，如有不适随时就医。
卧位护理： 半卧位，有利于引流。 • 病情观察： • 生命体征的观察：密切监测病人的生命体征， 心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难， 有无心衰的表现.如病人临床症状较重，并伴 有精神差，呼吸心率增快，血压下降等应立即 通知医生准备手术治疗。
护理要点
• 胸腔穿刺术术后护理： • 监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺 水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿 热痛体温升高的现象。 还应密切观察病人胸 液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因 乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳 糜液堵塞引流管及时报告医生。
• 保持呼吸道通畅： • 定时协助病人翻身叩背，鼓励病人有效咳 嗽，促进肺膨胀。痰液粘稠不易咳出者，可行 口、鼻给予吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部 并发症 。且给病人讲解咳嗽的重要性，。
• 平衡膳食：选择高蛋白质、易消化的食物。宜 吃植物食用油,增加维生素的摄入，多食新鲜 瓜果，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、 烤和腌制食品，用餐不宜过饱。 • 积极治疗原发疾病
• (2) 肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或 食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近 端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支 系统破裂。 • (3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。 • (4)其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻 塞目前较少见。
诊断与鉴别
• 1．大量胸腔积液 可以根据临床症状、X线检 查、胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。 • 2．乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，一般 乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层 为液体 ，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色 找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可 确立乳糜胸的诊断。