肝胆外科感染的抗菌药物治疗ppt课件

抗生素。 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大脓肿 4.切开引流：适用于较大脓肿 5.中医中药治疗：清热解毒
治疗
抗生素治疗
❖ 针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、 头孢哌酮和头孢曲松
❖ 上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度>血清浓度10 倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强
（三）其他分类：
1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染 5、条件性感染 5、医院内感染
全身性外科感染
败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。
脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者。
首选万古霉素，次选替考拉宁
✓ 粪肠球菌：
首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类
✓ 屎肠球菌：
首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素
✓ 万古霉素耐药粪肠球菌：
首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮(1inezolid)
✓ 万古霉素耐药屎肠球菌：
化验：WBC明显增加，多在20×109以上，核左移 转氨酶和胆红素升高
首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP均有诊断价值
抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度
➢抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌
药物浓度
➢药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC） ➢疗效取决于该部位的药物浓度 ➢抗菌药物以肾脏排泄为主 ➢ 主要经肝胆排泄的较少 ➢部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓
机体的易感因素 局部原因 皮肤或粘膜破损 体内管腔阻塞 局部组织缺血或血供障碍
外科感染的临床表现
局部表现
急性感染：红、肿、热、痛和功能障碍。 慢性感染：溃疡、窦道、肿胀、肿块或硬结 脓肿形成时有波动感。
全身症状
发热、头痛、腰背痛、乏力等全身不适。
器官-系统功能障碍 特异性表现：见于特异性感染的病人。
适用于对青霉素过敏者
治疗
肝胆外科感染的用药方案
➢一般药物不能控制、危重病人 ➢ 考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) ➢必要时与氨基糖苷类联用 ➢在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌 ➢应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物
治疗
肝胆外科感染针对性治疗
➢细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果， 必要时进行调整 ➢常见致病菌及敏感的抗生素：
肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌
肝胆外科感染
急性胆囊炎
➢ 胆囊壁的急性炎症 ➢ 胆囊结石－阻塞胆囊管
➢ 炎症程度分4型（可发展）
➢ 急性单纯性胆囊炎 ➢ 急性化脓性胆囊炎 ➢ 急性坏疽性胆囊炎 ➢ 胆囊穿孔
急性胆囊炎
临床表现
• 急性起病，吃油腻食物或夜间多 • 腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧
肝脏外科感染： 细菌性肝脓肿 继发性 胆道外科感染： 急性胆囊炎
急性胆管炎
治疗
外科感染的经验治疗
抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度
合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径
肝胆外科感染
细菌性肝脓肿
分为： 腹腔源性肝脓肿
创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿
➢近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加
➢混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主
➢厌氧菌感染率：差异很大，15％～90％，与病
胆道细菌感染
胆道系统感染病原菌
➢厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存 ➢病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 ➢厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操
作的患者
➢厌氧菌中类杆菌占80～90％ ，脆弱类杆菌为主
感染途径：
➢ 胆道：占22％～52％，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等
➢ 门静脉：腹腔和胃肠道的感染 ，化脓性阑尾炎、溃疡病、 憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染
➢ 肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病 ➢ 邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等 ➢ 原因不明
细菌性肝脓肿
引起的混合感染。
一、分类(classification）：
（一）病因分类（Etiological classification）
1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等化病。脓变性通感常染先或有一急般性性炎感症染, . 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠继杆而形成局部化脓. 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。
外科感染的治疗
局部治疗
非手术治疗
制动、休息 外用消炎药 物理疗法
手术治疗
全身治疗
支持性治疗 抗菌素使用 清热解毒中药 其它
肝胆外科感染
病因：胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫
胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等）
危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿
全身炎性反应综合征(SIRS) 多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡
❖ 应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑 ❖ 2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) 胆汁浓度
低，不作首选
治疗
肝脏严重感染的治疗
直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或β -内酰胺酶抑制剂 复合制剂
美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆 菌的杀菌活性也强于亚胺培南
反射到右肩部，常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食
• 查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征(＋)
胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸
• 化验：WBC、中性粒细胞增多 • B超：首选检查方法 • CT和MRI：有助诊断和鉴别
合并胆管结石、急性胰腺炎时
肝胆外科感染
急性重症胆管炎
✓ 急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫
可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考 拉宁加庆大霉素(对Van B型) 次选奎奴普丁／达福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺
治疗
肝胆外科感染针对性治疗
铜绿假单胞菌： ➢ 首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢
(70％～80％)
➢发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才
可能出现铜绿假单胞菌
➢有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染
胆道细菌感染
胆源性菌血症
40％～50％重症胆管炎，可发生菌血症
病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20％ 梭状芽胞杆菌占6％
甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)： 首选苯唑西林，次选头孢1代， 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西 林， 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)： 首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺
治疗
肝胆外科感染针对性治疗
✓ 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS):
致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门 脉系统移行
经十二指肠乳头逆行感染为主
胆道细菌感染
胆道系统感染病原菌
➢肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球
菌和厌氧菌
➢肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、
肠杆菌等)：占60％～80％
➢肠球菌(14％)、厌氧类杆菌(10％)和梭状芽胞杆
菌(7％)
肝胆外科常见感染 及抗菌药物治疗
外科感染
外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾 病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：① 一般感染；②特异性感染；③手术、创伤后腔 内或伤口感染；④手术后远离伤口的感染；⑤ 器械检查后的感染。
外科感染的特点：
①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、 坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。②多数有突 出和明显的局部症状。③大部分是由几种细菌
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胆汁药物浓度 胆汁浓度高的抗生素
氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、 环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等
哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓 度10倍以上
环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高 胆药浓度，且超过血药浓度
治疗
胆道外科感染
➢ 应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱 抗生素
治疗
肝胆外科感染的用药方案
方案2(第三代头孢菌素)：
➢头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h) ➢头孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h) ➢头孢曲松(1～2 g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12 h)
治疗
肝胆外科感染的用药方案
方案3： 氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.4～0.6 g，1/8h)
菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的 防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应。
毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内。
外科感染的病因
病原体：细菌（占90%）、病毒、真菌、衣原体、原虫等 病原菌来源 外源性 内源性 致病因素： 可在组织中生存繁殖 细菌毒性：酶、内毒素、外毒素 细菌数量
• 哌拉西林(2～4 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h) • 替卡西林/克拉维酸(3.2 g，1/6 h) • 氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h) • 氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.6～0.8 g，1/24 h)加甲
硝唑(1 g，1/12 h)
• 哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)
怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西 林或1代头孢菌素 严重者直接使用万古霉素
革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用
肝胆外科感染
胆道外科感染
正常胆汁无菌
抵抗力下降时，防御机制被削弱
致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi 括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位
病原菌
➢ 腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大 肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌
➢ 血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌
➢ 混合感染>单一细菌感染
细菌性肝脓肿
临床表现
原发病表现：
寒战、高热、大汗 肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性症状最重，单发者症状较隐匿 查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，
皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛
化验：WBC增多，肝功能损害 X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或
局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐：胃小弯受压、推移
B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊
治疗
1.全身支持疗法：给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次
小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。 2.抗生素治疗：应使用较大剂量。根据细菌培养结果和药敏结果选用有效
✓ 典型表现： Charcot 三联征 腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴 恶性、呕吐 寒战、高热：39°C以上 病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡
急性重症胆管炎
临床表现
全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促 T 39 ℃↑、心率增快 血压下降、尿少
腹部体征：明显压痛、肌紧张 肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛
肾功能不全时)的最佳条件
➢大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血
清浓度，不理想
➢急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉
素。添加β－内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生 素
肝胆外科感染的用药方案 -----应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草
案）
肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案(均 经静脉给药)： 方案1(广谱青霉素)：
➢ 对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌 和厌氧菌
➢ 首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物 ➢ 绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须
减量
治疗
胆道外科感染
➢经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、
头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转 由肝脏进行排泄
➢ 这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有
2、特异性感染(specific infection) 结核、破伤风、气性坏疽
（二）病程分类（Progress classification）
1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周～二月