压疮、坠床、跌倒评分[荟萃精制]

• 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
评价内容
1分
2分
3分
1感知能力
完全受限
非常受限 轻微受限
4分 无损害
2潮湿度
持续潮湿
非常潮湿 偶尔潮湿
罕见潮湿
3活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
4移动能力
完全不能移动 非常受限 轻微受限
不受限
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3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅
子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
天清醒期间）
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4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或
独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
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最近一年曾有不明原因跌倒经历
是否
评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者
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坠床发生危险评分表
危险因子 年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降
压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 最近一年曾有不明原因坠床经历
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
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一、压疮评分量表的应用
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日 语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于 世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（PURAS）。
轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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2、潮湿程度： 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿 常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
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二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
分值
年龄≥65岁或≤7岁
危险因子
1分 0分 是否
意识障碍
是否
活动障碍、肢体偏瘫
是否
头晕、眩晕、体位性低血压
是否
体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 是 否
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利 是 否 尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等
分值
1分 0分
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
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跌倒/坠床高危人群
• 年龄大于65岁
• 曾有跌倒史
• 贫血或血压不稳定者
• 意识障碍、失去定向感者
• 肢体功能障碍者
• 营养不良、虚弱、头晕者
• 步态不稳者
• 视力、听力较差，缺少照顾的患者
• 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
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Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者
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测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
子约束带的阻力；
c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动
不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；
c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；
b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
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跌倒/坠床评估要点
• 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 • 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
5营养摄取能力 非常差
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
源自文库
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1、感知能力：
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激无反应
大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻 吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损
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6、摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要协助才能移动患者；
b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；
c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；
d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力
潜在问题：a、很费力地移动患者；
b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅
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5、营养摄取能力 充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；
b、每日蛋白质摄入共达200g左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐