《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点
《肝癌靶向治疗专家共识(草案)》(2020)要点
《肝癌靶向治疗专家共识（草案）》（2020）要点1 背景与意义肝癌在全球常见恶性肿瘤中排名第五，同时也是我国发病率与病死率最高的恶性肿瘤之一。
据统计，2015年中国肝癌患病人数为37.0万，死亡人数为32.6万，是第二位主要的肿瘤死因。
肝癌具有起病隐匿、进展快、复发早和预后差等临床特点，临床上发现时大部分已至晚期。
随着对肝癌分子信号通路和肿瘤微环境研究的不断深入，靶向治疗在晚期肝癌的治疗方面已表现出明显优势并占据重要地位。
自2007 年11月索拉非尼被美国食品药品监督管理局批准用于晚期肝癌的治疗以来，国际上已经有5个靶向药物获批肝癌的适应证，包括一线治疗的索拉非尼、仑伐替尼；二线治疗的瑞戈非尼、雷莫芦单抗和卡博替尼（表1）。
除了雷莫芦单抗外，这些靶向药物均为小分子多靶点的口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI），皆含有抗血管生成和抑制肿瘤细胞增殖的作用。
2 晚期肝细胞癌靶向药物治疗选择2.1 靶向药物单药治疗【专家意见1】：对于不适合局部处理的局部晚期和晚期肝细胞癌（HCC），可选择索拉非尼（1级推荐，1类证据）、仑伐替尼（1级推荐，1类证据）；也可考虑多纳非尼（2级推荐，1类证据，药品未上市）；慎重选择阿帕替尼（3级推荐，2类证据）、安罗替尼（3级推荐，3类证据）。
【专家意见2】：对于不适合局部处理的局部晚期和晚期HCC的二线治疗，可选择瑞戈非尼（1级推荐，1类证据）；也可考虑阿帕替尼（2级推荐，1类证据，未获得适应证）、卡博替尼（2级推荐，1类证据，国内未上市）、雷莫芦单抗（2级推荐，1类证据，国内未上市）；慎重选择安罗替尼（3级推荐，3类证据）。
截至现在，抗血管生成靶向药物仍然是晚期HCC药物治疗的基石。
2.2 靶向药物与其他药物的联合2.2.1 靶向药物和免疫检查点抑制剂联合应用【专家意见3】：对于不适合局部处理的局部晚期和转移性HCC且肝功能Child-Pugh A级患者，一线治疗可选择贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗（1级推荐，1 类证据）；也可以谨慎选择抗血管生成靶向药物（贝伐珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂）联合免疫检查点抑制剂的其他组合方案（2级推荐，3类证据）。
2020CSCO原发性肝癌诊疗指南
肝 癌
诊
的 资料”
疗 指
南
5 全身治疗
（
2020
1. 晚期 H C C 一线治疗策略选择
）
肝功能 Child-Pugh A 级或较好的 B 级（≤ 7 分）：Ⅰ级专家推荐增加“多纳非尼（1A 类证据）”
更 新
和“阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A 类证据）”，Ⅲ级专家推荐增加“仑伐替尼联合帕博利珠单抗
（2A 类证据）”和“阿帕替尼（1A 类证据）”。Ⅱ级专家推荐删除“卡博替尼（1B 类证据）”，替 换 为“卡博替尼（1A 类证据）”；增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合
FOLFOX4 （2A 类证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证 据）”。Ⅲ级专家推荐增加“纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据）”
注释 g：删除“对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能改善患者生存”，更改为“对于 巨大肝癌 （≥ 10cm），术前 TACE 可改 善预后” 注释h：增加
注释 i：增加 2. 肝切除术后辅助治疗策略 介入治疗：Ⅰ级专家推荐中“2A 类证据”替换为“2 类证据” 免疫治疗：Ⅱ级专家推荐删除“胸腺肽 α1（2B 类）”，替换为“CIK 细胞（2A 类证据 ）”。Ⅲ级 专家推荐增加“胸腺肽 α1（3 类证据）” 化疗和靶向治疗：“索拉非尼（3 类证据）”替换为“索拉非尼（2B 类证据）” 注释 a：删除原注释 a，替换
2B
稍低
一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 基本一致共识，但争议小
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见 60%~80%）
例 - 对照研究
3
低
非对照的单臂临床研究、病例报告、专 无共识，且争议大
2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案
2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案一、肝脏手术围术期出血管理1、肝切除过程中肝实质离断技术要点有哪些（）A、操作精细，控制肝实质损失，保护剩余肝脏脉管结构B、操作由表面向深部推进，离断面显露充分，利于断面脉管辨认及处理C、避免在狭小范围内向深部进行挖掘式操作D、以上都是2、低中心静脉压技术（low CVP technique）是要将CVP降至多少为合适（）A、中心静脉压低于3cmH2OB、中心静脉压低于5cmH2OC、中心静脉压低于8cmH2OD、中心静脉压低于10cmH2O3、常温下肝血流阻断技术可以选择哪种（）A、选择性病侧肝脏血流阻断法B、Pringle法C、全肝血流阻断法D、以上都可以4、肝切除术前评估和准备工作包括哪些内容（）A、全身状况评估，包括ECOG-PS评分、营养风险筛查（NRS-2002）B、基础肝病状况评估，如病毒(HBV/HCV)复制和激活情况、有无肝硬化门静脉高压症C、肝脏储备功能评估(Child-Pugh评分、ICG-15)、剩余肝脏百分比D、以上都是5、选择性肝血流阻断较传统第一肝门阻断的不足之处是（）A、减少术中出血B、缩短术后住院时间C、降低肝功能衰竭发生率D、手术时间略延长二、肝癌肝切除术围手术期肝功能的维护1、肝切除术后肝功能衰竭（Post-hepatectomy liver failure，PHLF）的临床表现不包括哪项（）A、黄疸、腹水、凝血功能障碍B、术后第五天凝血酶原活动度（PTA）＜ 50%，血浆总胆红素水平＞ 50 μmol/LC、合并消化道出血，水、电解质紊乱，少尿至无尿D、高热、休克、肝性脑病2、肝细胞肝癌的筛查指标是（）A、肝功能和肝脏超声B、直接胆红素和间接胆红素C、血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声D、HBV-DNA和血清甲胎蛋白(AFP)3、以下哪类人群不属于肝细胞肝癌的高危人群（）A、HBV/HCV感染B、＜35岁的女性C、嗜酒的男性D、肝癌家族史者4、以下哪种药物一般不作为肝切除术后的常用保肝药（）A、甘草酸制剂如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊B、利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸C、磷脂类药物如多烯磷脂酰胆碱D、激素类药物如地塞米松、甲基强的松5、在《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识》2021版中有关剩余肝脏体积评估的内容，对于Child-pugh Ａ级的肝硬化患者，以下哪种说法不正确（）A、若ICG-R15＜10％，EFLV比值应≥40％B、若ICG-R15为10％~20％，EFLV 比值应≥60％C、若ICG-R15为21％~30％，EFLV比值应≥80％D、若ICG-R15 为31％~40％，只能行2个肝段切除术三、肝癌内科治疗进展1、中国已获批的肝癌一线治疗药物（）A、阿帕替尼B、雷莫卢单抗C、仑伐替尼D、帕博利珠单抗E、卡瑞利珠单抗2、中国已获批的肝癌二线治疗药物（）A、阿帕替尼B、多纳非尼C、阿替利珠单抗D、帕博利珠单抗E、纳武利尤单抗3、肝硬化肝功能失代偿期的症状主要为肝功能减退和（）A、门静脉高压症B、出血倾向C、肝性脑病D、肝肾综合征E、内分泌紊乱4、肝癌二线治疗药物包括（）A、多纳非尼B、瑞戈非尼C、信迪利单抗D、阿替利珠单抗E、舒尼替尼5、原发性肝癌的起病和临床表现为（）A、肝硬化患者出现血性腹水B、无症状，仅AFP阳性C、肝脏进行性肿大和疼痛D、起病隐匿，缺乏典型症状E、以上各点都是四、TACE联合RFA与单纯RFA治疗单发直径≤3cm小肝癌的疗效比较：重点关注局部肿瘤进展1、TACE+RFA治疗肝癌的目标是（）A、减轻患者疼痛B、完全灭活肿瘤C、彻底治愈D、控制肿瘤生长2、TACE介入术术前（）禁食禁水A、1小时B、2小时C、4小时D、6小时3、以下针对肝癌的治疗中，不是治愈性措施的是（）A、射频消融术B、肝移植C、手术切除D、靶向治疗4、针对原发性肝癌的RFA治疗，是指（）A、微波消融术B、冷冻消融术C、射频消融术D、纳米刀消融术5、我国原发性肝癌就诊时，大部分属于（）期A、早期B、中期C、中晚期D、终末期五、放疗在原发性肝癌治疗中的作用1、原发性肝癌放射治疗的适应症包括（）A、小肝癌不宜手术或不愿手术者B、联合 TACE 治疗C、肝移植前桥接治疗D、中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者E、以上均是2、肝癌局部复发肿瘤紧邻下腔静脉，不宜手术和消融治疗，根据目前研究证据首选治疗是（）A、手术B、化疗C、放疗D、消融治疗E、靶向治疗3、原发性肝癌IIIa期病人，病变侵及门脉主干，已经行靶向加免疫治疗，首选的局部治疗应该是（）A、射频消融治疗B、手术治疗C、肝脏动脉介入治疗D、放疗E、内科药物治疗4、小肝癌病人无法耐受手术或者射频消融治疗，可以选择的根治性治疗手段为（）A、手术B、射频消融C、体部立体定向放疗（SBRT）D、靶向药物E、免疫治疗5、以下哪项不是肝癌放疗的适应证（）A、肝癌伴黄疸或腹水B、肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术C、TACE后局部残留或复发D、肿瘤局限，因合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术切除的小肝癌。
《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点
《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
1 原发性肝癌放疗概况放射治疗( 简称放疗)分为外放射治疗(外放疗)和内放射治疗(内放疗)。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同：(1)肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
(2)肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗(介入治疗) 的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
(3) 肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
2 共识形成过程3 肝细胞肝癌3.1 肝细胞肝癌的外放疗3.1.1 对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益3.1.1.1 小肝癌的体部立体定向体部放疗(SBRT)3.1.1.2 肝移植前的放疗3.1.1.3 与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗3.1.1.4 伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗3.1.1.5 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗3.1.1.6 外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段3.1.2 肝细胞肝癌外放疗技术3.1.2.1 放疗的目的放疗目的可以分为根治性、姑息性、巩固或转化和辅助性(术前或术后) 放疗。
3.1.2.2 放疗靶区确定3.1.2.3 放疗剂量确定3.1.2.4 放疗技术的选择3.1.2.5 是否需要结合其它治疗手段3.1.3 放射诱发肝损伤的诊断对肝内肿瘤的放疗，可能诱发不同程度的肝损伤，轻者表现为ChildPugh评分上升、转氨酶上升，严重者可以出现放射性肝病(RILD)。
放射性肝病是肝脏放疗的剂量限制性并发症，尤其是肝癌伴肝硬化患者。
2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识最全版
2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）摘要为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术,融合国内外先进的〃精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1,2,3原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[4],本专家共识中的〃肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗,术后预期生存期›5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术[1,5]O肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术融合国内外先进的精准医学"概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ationJGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》(2020)要点
《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》（2020）要点1 背景肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%。
我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%。
近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。
随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。
肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。
2 肝癌多学科诊疗团队的构建2.1 建立肝癌多学科诊疗团队（MDT）的必要性2.1.1 肝癌本身的复杂性2.1.2 肝癌治疗方法的多样化2.1.3 肝癌治疗体制现状2.1.4 我国肝癌MDT发展现状2.2 肝癌MDT的建立与运行2.2.1 参加科室、人员组成及运行方式2.2.2 主要服务对象2.2.3 MDT具体实施流程与运行管理2.3 肝癌多学科综合治疗的原则肝癌的总体治疗目标是延长患者总生存期并最大限度地改善患者的生存质量，肝癌多学科综合治疗的临床实施需要遵循以下原则。
2.3.1 分期治疗的原则2.3.2 局部治疗和系统治疗并重的原则2.3.3 循证医学的原则2.3.4 遵循规范和个体化相结合的原则2.3.5 兼顾生存率和生存质量的原则2.3.6 中西医结合的原则3 各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗3.1 CNLCa期肝癌3.1.1 CNLCa期的定义体力活动状态（PS）评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无血管侵犯和肝外转移。
3.1.2 规范治疗推荐手术切除、消融治疗、肝移植。
《影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识(2020版)》要点
《影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识（2020版）》要点1 概述肝细胞癌是原发性肝癌的主要病理学类型，占85%～90%。
在我国，慢性乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌主要病因，大部分肝细胞癌患者经历乙型病毒性肝炎、肝硬化长期发展过程，具有富血供、多中心起源特点，早期即可侵犯门静脉小分支并发生肝内转移，且患者多合并严重的肝硬化、肝功能异常，大多数患者就诊时已失去手术治疗机会，符合手术切除条件的病例仅占就诊病例的20%～30%，且手术切除后复发率高达40%～70%。
转移性肝癌多来源于结直肠癌的转移，由于病灶往往为多发，失去外科手术切除的机会，内科治疗包括化疗的效果不理想。
近年来，局部消融治疗得到了广泛应用，其具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切、重复性好等特点。
研究显示对于直径≤3.0cm的肝细胞癌，局部消融与外科手术疗效无明显差异，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。
冷冻治疗是肝癌局部消融的常用方法之一，冷冻治疗肿瘤的主要作用机制为冷冻对靶组织的物理性杀伤灭活，冷冻引起微血管收缩、血栓形成导致微血管栓塞，冻融导致肿瘤细胞破裂及诱导特异性与非特异性的抗肿瘤免疫反应。
冷冻消融治疗的路径有经皮、腹腔镜及开腹3种方式，其中影像引导经皮入路应用最多。
虽然影像引导下的冷冻消融创伤小、花费低、重复性好，但是也存在一定的风险。
2 肝癌冷冻消融适应证和禁忌证2.1 适应证肝癌直径≤5cm，或 3～5个肿瘤、最大直径≤3cm；原发性小肝癌拒绝外科手术者，或单发肿瘤外科手术后发现切缘有残余或复发者；转移性肝癌病灶超过3个无法外科切除，且原发部位肿瘤能够得到有效治疗者；无血管、胆管和邻近器官侵犯；肝功能分级Child-Pugh A/B 级，或经保肝治疗达到该标准；不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或直径＞3cm的多发肿瘤，可行姑息性消融或与经导管动脉栓塞化疗等其他治疗方法联合治疗。
2.2 禁忌证一般情况差（ECOG＞2分），或合并重要脏器如心、脑、肝、肾等严重功能障碍者；肿瘤巨大或呈弥漫性生长；肝功能分级Child-PughC 级，经保肝治疗无法改善；肝门部肿瘤，紧靠胆管主干或主支，有门静脉主干、一级分支或肝静脉癌栓；活动性感染，尤其是胆系合并感染者；不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者；神志不清或精神障碍者；有其他部位转移瘤无法得到有效治疗的患者。
原发性肝癌放射治疗专家共识(2020年版)
-指南与解读-原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）** 基金项目：国家重点研发计划资助项目（2017YFC0112100）1 通讯作者：曾昭冲 复旦大学附属中山医院,E-mail ：zeng.zhaochong@ 中国医师协会肝癌专业委员会精确放疗学组*1中国研究型医院学会放射肿瘤学专业委员会肝癌学组1 中国研究型医院学会肿瘤放射生物与多模态诊疗专业委员会1中国生物医学工程学会精确放疗分会肝癌学组1【关键词】 肝细胞肝癌；肝内胆管细胞癌；放射治疗；共识中图分类号:R730 文献标识码:A 文章编号：1009-0460（2020）10-0935-12原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤 之一，据报道,2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例,死亡42.2万例,超过世界原发性肝癌发病总例数的一半［1］。
为此，许多肝癌治疗相 关学会都制订了原发性肝癌（主要是肝细胞肝 癌）的诊治指南、共识或规范。
原发性肝癌放射 治疗已经得到这些学会的认可,并写入指南、共 识或规范。
本学组在2016年组织撰写了《2016 年原发性肝癌放射治疗共识》，作为国内首部原发性肝癌放疗相关的共识,受到业内的高度重视 和好评,有效地规范了原发性肝癌的放疗。
此次根据临床实际情况,结合近年来肝癌放疗的最新 研究进展,尤其是随机对照的高循证级别的研究，在2016年版的基础上进行了更新。
1原发性肝癌放疗概况放射治疗（简称放疗）分为外放射治疗（外放 疗）和内放射治疗（内放疗）。
外放疗是利用放疗设 备产生的射线（光子或粒子束），经体外聚焦到体部肿瘤,从而破坏肿瘤细胞的DNA,导致肿瘤细胞死 亡，达到控制肿瘤的目的。
内放疗是利用放射性核素,经肌体管道或通过针道植入肿瘤内,使肿瘤受 到来自内部的射线照射，在我国常由介入科医师 操作。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同：（1）肝细胞肝癌淋巴结转移少见,而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
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《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点
原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者
46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
1 原发性肝癌放疗概况
放射治疗( 简称放疗)分为外放射治疗(外放疗)和内放射治疗(内放疗)。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同：(1)肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
(2)肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗(介入治疗) 的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
(3) 肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
2 共识形成过程
3 肝细胞肝癌
3.1 肝细胞肝癌的外放疗
3.1.1 对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益
3.1.1.1 小肝癌的体部立体定向体部放疗(SBRT)
3.1.1.2 肝移植前的放疗
3.1.1.3 与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗
3.1.1.4 伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗
3.1.1.5 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗
3.1.1.6 外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段
3.1.2 肝细胞肝癌外放疗技术
3.1.2.1 放疗的目的放疗目的可以分为根治性、姑息性、巩固或转化和辅助性(术前或术后) 放疗。
3.1.2.2 放疗靶区确定
3.1.2.3 放疗剂量确定
3.1.2.4 放疗技术的选择
3.1.2.5 是否需要结合其它治疗手段
3.1.3 放射诱发肝损伤的诊断对肝内肿瘤的放疗，可能诱发不同程度的肝损伤，轻者表现为ChildPugh评分上升、转氨酶上升，严重者可以出现放射性肝病(RILD)。
放射性肝病是肝脏放疗的剂量限制性并发症，尤其是肝癌伴肝硬化患者。
放射性肝病诊断标准仍然采用1992年Lawrence 的定义，分典型性和非典型性两种：
典型RILD：碱性磷酸酶(AKP)升高＞2倍，无黄疸，排除肿瘤进展导致腹水、肝肿大。
非典型RILD：转氨酶超过正常最高值或治疗前水平的5倍。
3.1.4 随访肝细胞肝癌放疗后随访，注意观察：受照射肿瘤的局部控制情况；肿瘤周围危及器官特别是正常肝组织和消化道毒副反应并给予
及时处理；照射野外的肿瘤进展情况。
放疗后1.5个月随访一次，以后每隔3个月随访一次，2年后原发灶和转移灶都控制良好的情况下，每半年随访一次。
3.1.
4.1 影像学的变化
3.1.
4.2 实验室检查
3.1.
4.3 PET-CT检查
3.1.5 推荐(1)肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带来的好处，但肝功能为Child-Pugh C是肝内病灶放疗的相对禁忌，循证级别B1。
(2)小肝细胞肝癌不宜手术切除者，体部立体定向放疗与射频消融一样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段，循证级别B1。
(3)肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗，循证级别B1。
(4)对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期，循证级别B1。
(5)不能手术的肝细胞肝癌伴有门静脉/下腔静脉癌栓者，应该给予外放疗，循证级别A2；癌栓位于门静脉分支，原发肝内肿瘤可切除，可以考虑新辅助放疗后，再行手术切除，循证级别A2。
(6) 肝细胞肝癌肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)，转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗可以有效缓解症状，提高生存质量，循证级别B1。
(7)肝功能为
Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为28～30Gy(常规分割)，或23Gy(4～8Gy低分割)，V30≤60%，循证级别B1。
3.2 肝细胞肝癌的内放疗
文献报道的原发性肝癌内放疗包括：90Y玻璃微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入。
90Y玻璃微球经过肝动脉，进入肿瘤血管，发出β射线，杀灭肿瘤。
对BCLC分期为C期的肝细胞肝癌患者，如果伴发门静脉主干癌栓，则接受常规介入栓塞治疗有风险，由于90Y玻璃微球不通过栓塞肿瘤血管而发挥作用，因而具有优势。
总体而言，常规的碘油介入栓塞化疗和90Y 玻璃微球疗法的总生存期相似。
4 肝内胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌(ICC)是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。
4.1 各病期接受外放疗的获益情况
4.1.1 小病灶ICC的立体定向放疗
4.1.2 不能手术切除的肝内胆管细胞癌的放疗
4.1.3 手术切除后肝内胆管细胞癌的放疗
4.2 放疗技术
肝内胆管细胞癌的放疗技术和肝细胞癌大致一样( 见肝细胞癌放疗技术)，但在照射野的确定与其它治疗结合方面略有不同。
4.2.1 照射野的确定
4.2.2 放疗中是否联合化疗或介入治疗
4.3 推荐
(1)小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该考虑体部立体定向放疗，循证等级C1。
(2) 不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受外放疗或放化疗结合的综合治疗，循证等级B1。
(3)对R0切除的肝内胆管细胞癌，不必术后辅助放化疗；R1或R2切除者，术后放化疗可以延长患者生存期，循证等级C1。