《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点
《肝癌靶向治疗专家共识(草案)》(2020)要点
《肝癌靶向治疗专家共识（草案）》（2020）要点1 背景与意义肝癌在全球常见恶性肿瘤中排名第五，同时也是我国发病率与病死率最高的恶性肿瘤之一。
据统计，2015年中国肝癌患病人数为37.0万，死亡人数为32.6万，是第二位主要的肿瘤死因。
肝癌具有起病隐匿、进展快、复发早和预后差等临床特点，临床上发现时大部分已至晚期。
随着对肝癌分子信号通路和肿瘤微环境研究的不断深入，靶向治疗在晚期肝癌的治疗方面已表现出明显优势并占据重要地位。
自2007 年11月索拉非尼被美国食品药品监督管理局批准用于晚期肝癌的治疗以来，国际上已经有5个靶向药物获批肝癌的适应证，包括一线治疗的索拉非尼、仑伐替尼；二线治疗的瑞戈非尼、雷莫芦单抗和卡博替尼（表1）。
除了雷莫芦单抗外，这些靶向药物均为小分子多靶点的口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI），皆含有抗血管生成和抑制肿瘤细胞增殖的作用。
2 晚期肝细胞癌靶向药物治疗选择2.1 靶向药物单药治疗【专家意见1】：对于不适合局部处理的局部晚期和晚期肝细胞癌（HCC），可选择索拉非尼（1级推荐，1类证据）、仑伐替尼（1级推荐，1类证据）；也可考虑多纳非尼（2级推荐，1类证据，药品未上市）；慎重选择阿帕替尼（3级推荐，2类证据）、安罗替尼（3级推荐，3类证据）。
【专家意见2】：对于不适合局部处理的局部晚期和晚期HCC的二线治疗，可选择瑞戈非尼（1级推荐，1类证据）；也可考虑阿帕替尼（2级推荐，1类证据，未获得适应证）、卡博替尼（2级推荐，1类证据，国内未上市）、雷莫芦单抗（2级推荐，1类证据，国内未上市）；慎重选择安罗替尼（3级推荐，3类证据）。
截至现在，抗血管生成靶向药物仍然是晚期HCC药物治疗的基石。
2.2 靶向药物与其他药物的联合2.2.1 靶向药物和免疫检查点抑制剂联合应用【专家意见3】：对于不适合局部处理的局部晚期和转移性HCC且肝功能Child-Pugh A级患者，一线治疗可选择贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗（1级推荐，1 类证据）；也可以谨慎选择抗血管生成靶向药物（贝伐珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂）联合免疫检查点抑制剂的其他组合方案（2级推荐，3类证据）。
2020CSCO原发性肝癌诊疗指南
肝 癌
诊
的 资料”
疗 指
南
5 全身治疗
（
2020
1. 晚期 H C C 一线治疗策略选择
）
肝功能 Child-Pugh A 级或较好的 B 级（≤ 7 分）：Ⅰ级专家推荐增加“多纳非尼（1A 类证据）”
更 新
和“阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A 类证据）”，Ⅲ级专家推荐增加“仑伐替尼联合帕博利珠单抗
（2A 类证据）”和“阿帕替尼（1A 类证据）”。Ⅱ级专家推荐删除“卡博替尼（1B 类证据）”，替 换 为“卡博替尼（1A 类证据）”；增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合
FOLFOX4 （2A 类证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证 据）”。Ⅲ级专家推荐增加“纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据）”
注释 g：删除“对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能改善患者生存”，更改为“对于 巨大肝癌 （≥ 10cm），术前 TACE 可改 善预后” 注释h：增加
注释 i：增加 2. 肝切除术后辅助治疗策略 介入治疗：Ⅰ级专家推荐中“2A 类证据”替换为“2 类证据” 免疫治疗：Ⅱ级专家推荐删除“胸腺肽 α1（2B 类）”，替换为“CIK 细胞（2A 类证据 ）”。Ⅲ级 专家推荐增加“胸腺肽 α1（3 类证据）” 化疗和靶向治疗：“索拉非尼（3 类证据）”替换为“索拉非尼（2B 类证据）” 注释 a：删除原注释 a，替换
2B
稍低
一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 基本一致共识，但争议小
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见 60%~80%）
例 - 对照研究
3
低
非对照的单臂临床研究、病例报告、专 无共识，且争议大
2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案
2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案一、肝脏手术围术期出血管理1、肝切除过程中肝实质离断技术要点有哪些（）A、操作精细，控制肝实质损失，保护剩余肝脏脉管结构B、操作由表面向深部推进，离断面显露充分，利于断面脉管辨认及处理C、避免在狭小范围内向深部进行挖掘式操作D、以上都是2、低中心静脉压技术（low CVP technique）是要将CVP降至多少为合适（）A、中心静脉压低于3cmH2OB、中心静脉压低于5cmH2OC、中心静脉压低于8cmH2OD、中心静脉压低于10cmH2O3、常温下肝血流阻断技术可以选择哪种（）A、选择性病侧肝脏血流阻断法B、Pringle法C、全肝血流阻断法D、以上都可以4、肝切除术前评估和准备工作包括哪些内容（）A、全身状况评估，包括ECOG-PS评分、营养风险筛查（NRS-2002）B、基础肝病状况评估，如病毒(HBV/HCV)复制和激活情况、有无肝硬化门静脉高压症C、肝脏储备功能评估(Child-Pugh评分、ICG-15)、剩余肝脏百分比D、以上都是5、选择性肝血流阻断较传统第一肝门阻断的不足之处是（）A、减少术中出血B、缩短术后住院时间C、降低肝功能衰竭发生率D、手术时间略延长二、肝癌肝切除术围手术期肝功能的维护1、肝切除术后肝功能衰竭（Post-hepatectomy liver failure，PHLF）的临床表现不包括哪项（）A、黄疸、腹水、凝血功能障碍B、术后第五天凝血酶原活动度（PTA）＜ 50%，血浆总胆红素水平＞ 50 μmol/LC、合并消化道出血，水、电解质紊乱，少尿至无尿D、高热、休克、肝性脑病2、肝细胞肝癌的筛查指标是（）A、肝功能和肝脏超声B、直接胆红素和间接胆红素C、血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声D、HBV-DNA和血清甲胎蛋白(AFP)3、以下哪类人群不属于肝细胞肝癌的高危人群（）A、HBV/HCV感染B、＜35岁的女性C、嗜酒的男性D、肝癌家族史者4、以下哪种药物一般不作为肝切除术后的常用保肝药（）A、甘草酸制剂如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊B、利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸C、磷脂类药物如多烯磷脂酰胆碱D、激素类药物如地塞米松、甲基强的松5、在《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识》2021版中有关剩余肝脏体积评估的内容，对于Child-pugh Ａ级的肝硬化患者，以下哪种说法不正确（）A、若ICG-R15＜10％，EFLV比值应≥40％B、若ICG-R15为10％~20％，EFLV 比值应≥60％C、若ICG-R15为21％~30％，EFLV比值应≥80％D、若ICG-R15 为31％~40％，只能行2个肝段切除术三、肝癌内科治疗进展1、中国已获批的肝癌一线治疗药物（）A、阿帕替尼B、雷莫卢单抗C、仑伐替尼D、帕博利珠单抗E、卡瑞利珠单抗2、中国已获批的肝癌二线治疗药物（）A、阿帕替尼B、多纳非尼C、阿替利珠单抗D、帕博利珠单抗E、纳武利尤单抗3、肝硬化肝功能失代偿期的症状主要为肝功能减退和（）A、门静脉高压症B、出血倾向C、肝性脑病D、肝肾综合征E、内分泌紊乱4、肝癌二线治疗药物包括（）A、多纳非尼B、瑞戈非尼C、信迪利单抗D、阿替利珠单抗E、舒尼替尼5、原发性肝癌的起病和临床表现为（）A、肝硬化患者出现血性腹水B、无症状，仅AFP阳性C、肝脏进行性肿大和疼痛D、起病隐匿，缺乏典型症状E、以上各点都是四、TACE联合RFA与单纯RFA治疗单发直径≤3cm小肝癌的疗效比较：重点关注局部肿瘤进展1、TACE+RFA治疗肝癌的目标是（）A、减轻患者疼痛B、完全灭活肿瘤C、彻底治愈D、控制肿瘤生长2、TACE介入术术前（）禁食禁水A、1小时B、2小时C、4小时D、6小时3、以下针对肝癌的治疗中，不是治愈性措施的是（）A、射频消融术B、肝移植C、手术切除D、靶向治疗4、针对原发性肝癌的RFA治疗，是指（）A、微波消融术B、冷冻消融术C、射频消融术D、纳米刀消融术5、我国原发性肝癌就诊时，大部分属于（）期A、早期B、中期C、中晚期D、终末期五、放疗在原发性肝癌治疗中的作用1、原发性肝癌放射治疗的适应症包括（）A、小肝癌不宜手术或不愿手术者B、联合 TACE 治疗C、肝移植前桥接治疗D、中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者E、以上均是2、肝癌局部复发肿瘤紧邻下腔静脉，不宜手术和消融治疗，根据目前研究证据首选治疗是（）A、手术B、化疗C、放疗D、消融治疗E、靶向治疗3、原发性肝癌IIIa期病人，病变侵及门脉主干，已经行靶向加免疫治疗，首选的局部治疗应该是（）A、射频消融治疗B、手术治疗C、肝脏动脉介入治疗D、放疗E、内科药物治疗4、小肝癌病人无法耐受手术或者射频消融治疗，可以选择的根治性治疗手段为（）A、手术B、射频消融C、体部立体定向放疗（SBRT）D、靶向药物E、免疫治疗5、以下哪项不是肝癌放疗的适应证（）A、肝癌伴黄疸或腹水B、肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术C、TACE后局部残留或复发D、肿瘤局限，因合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术切除的小肝癌。
《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点
《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
1 原发性肝癌放疗概况放射治疗( 简称放疗)分为外放射治疗(外放疗)和内放射治疗(内放疗)。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同：(1)肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
(2)肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗(介入治疗) 的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
(3) 肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
2 共识形成过程3 肝细胞肝癌3.1 肝细胞肝癌的外放疗3.1.1 对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益3.1.1.1 小肝癌的体部立体定向体部放疗(SBRT)3.1.1.2 肝移植前的放疗3.1.1.3 与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗3.1.1.4 伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗3.1.1.5 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗3.1.1.6 外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段3.1.2 肝细胞肝癌外放疗技术3.1.2.1 放疗的目的放疗目的可以分为根治性、姑息性、巩固或转化和辅助性(术前或术后) 放疗。
3.1.2.2 放疗靶区确定3.1.2.3 放疗剂量确定3.1.2.4 放疗技术的选择3.1.2.5 是否需要结合其它治疗手段3.1.3 放射诱发肝损伤的诊断对肝内肿瘤的放疗，可能诱发不同程度的肝损伤，轻者表现为ChildPugh评分上升、转氨酶上升，严重者可以出现放射性肝病(RILD)。
放射性肝病是肝脏放疗的剂量限制性并发症，尤其是肝癌伴肝硬化患者。
2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识最全版
2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）摘要为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术,融合国内外先进的〃精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1,2,3原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[4],本专家共识中的〃肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗,术后预期生存期›5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术[1,5]O肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术融合国内外先进的精准医学"概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ationJGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》(2020)要点
《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》（2020）要点1 背景肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%。
我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%。
近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。
随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。
肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。
2 肝癌多学科诊疗团队的构建2.1 建立肝癌多学科诊疗团队（MDT）的必要性2.1.1 肝癌本身的复杂性2.1.2 肝癌治疗方法的多样化2.1.3 肝癌治疗体制现状2.1.4 我国肝癌MDT发展现状2.2 肝癌MDT的建立与运行2.2.1 参加科室、人员组成及运行方式2.2.2 主要服务对象2.2.3 MDT具体实施流程与运行管理2.3 肝癌多学科综合治疗的原则肝癌的总体治疗目标是延长患者总生存期并最大限度地改善患者的生存质量，肝癌多学科综合治疗的临床实施需要遵循以下原则。
2.3.1 分期治疗的原则2.3.2 局部治疗和系统治疗并重的原则2.3.3 循证医学的原则2.3.4 遵循规范和个体化相结合的原则2.3.5 兼顾生存率和生存质量的原则2.3.6 中西医结合的原则3 各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗3.1 CNLCa期肝癌3.1.1 CNLCa期的定义体力活动状态（PS）评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无血管侵犯和肝外转移。
3.1.2 规范治疗推荐手术切除、消融治疗、肝移植。
《影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识(2020版)》要点
《影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识（2020版）》要点1 概述肝细胞癌是原发性肝癌的主要病理学类型，占85%～90%。
在我国，慢性乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌主要病因，大部分肝细胞癌患者经历乙型病毒性肝炎、肝硬化长期发展过程，具有富血供、多中心起源特点，早期即可侵犯门静脉小分支并发生肝内转移，且患者多合并严重的肝硬化、肝功能异常，大多数患者就诊时已失去手术治疗机会，符合手术切除条件的病例仅占就诊病例的20%～30%，且手术切除后复发率高达40%～70%。
转移性肝癌多来源于结直肠癌的转移，由于病灶往往为多发，失去外科手术切除的机会，内科治疗包括化疗的效果不理想。
近年来，局部消融治疗得到了广泛应用，其具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切、重复性好等特点。
研究显示对于直径≤3.0cm的肝细胞癌，局部消融与外科手术疗效无明显差异，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。
冷冻治疗是肝癌局部消融的常用方法之一，冷冻治疗肿瘤的主要作用机制为冷冻对靶组织的物理性杀伤灭活，冷冻引起微血管收缩、血栓形成导致微血管栓塞，冻融导致肿瘤细胞破裂及诱导特异性与非特异性的抗肿瘤免疫反应。
冷冻消融治疗的路径有经皮、腹腔镜及开腹3种方式，其中影像引导经皮入路应用最多。
虽然影像引导下的冷冻消融创伤小、花费低、重复性好，但是也存在一定的风险。
2 肝癌冷冻消融适应证和禁忌证2.1 适应证肝癌直径≤5cm，或 3～5个肿瘤、最大直径≤3cm；原发性小肝癌拒绝外科手术者，或单发肿瘤外科手术后发现切缘有残余或复发者；转移性肝癌病灶超过3个无法外科切除，且原发部位肿瘤能够得到有效治疗者；无血管、胆管和邻近器官侵犯；肝功能分级Child-Pugh A/B 级，或经保肝治疗达到该标准；不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或直径＞3cm的多发肿瘤，可行姑息性消融或与经导管动脉栓塞化疗等其他治疗方法联合治疗。
2.2 禁忌证一般情况差（ECOG＞2分），或合并重要脏器如心、脑、肝、肾等严重功能障碍者；肿瘤巨大或呈弥漫性生长；肝功能分级Child-PughC 级，经保肝治疗无法改善；肝门部肿瘤，紧靠胆管主干或主支，有门静脉主干、一级分支或肝静脉癌栓；活动性感染，尤其是胆系合并感染者；不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者；神志不清或精神障碍者；有其他部位转移瘤无法得到有效治疗的患者。
原发性肝癌放射治疗专家共识(2020年版)
-指南与解读-原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）** 基金项目：国家重点研发计划资助项目（2017YFC0112100）1 通讯作者：曾昭冲 复旦大学附属中山医院,E-mail ：zeng.zhaochong@ 中国医师协会肝癌专业委员会精确放疗学组*1中国研究型医院学会放射肿瘤学专业委员会肝癌学组1 中国研究型医院学会肿瘤放射生物与多模态诊疗专业委员会1中国生物医学工程学会精确放疗分会肝癌学组1【关键词】 肝细胞肝癌；肝内胆管细胞癌；放射治疗；共识中图分类号:R730 文献标识码:A 文章编号：1009-0460（2020）10-0935-12原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤 之一，据报道,2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例,死亡42.2万例,超过世界原发性肝癌发病总例数的一半［1］。
为此，许多肝癌治疗相 关学会都制订了原发性肝癌（主要是肝细胞肝 癌）的诊治指南、共识或规范。
原发性肝癌放射 治疗已经得到这些学会的认可,并写入指南、共 识或规范。
本学组在2016年组织撰写了《2016 年原发性肝癌放射治疗共识》，作为国内首部原发性肝癌放疗相关的共识,受到业内的高度重视 和好评,有效地规范了原发性肝癌的放疗。
此次根据临床实际情况,结合近年来肝癌放疗的最新 研究进展,尤其是随机对照的高循证级别的研究，在2016年版的基础上进行了更新。
1原发性肝癌放疗概况放射治疗（简称放疗）分为外放射治疗（外放 疗）和内放射治疗（内放疗）。
外放疗是利用放疗设 备产生的射线（光子或粒子束），经体外聚焦到体部肿瘤,从而破坏肿瘤细胞的DNA,导致肿瘤细胞死 亡，达到控制肿瘤的目的。
内放疗是利用放射性核素,经肌体管道或通过针道植入肿瘤内,使肿瘤受 到来自内部的射线照射，在我国常由介入科医师 操作。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同：（1）肝细胞肝癌淋巴结转移少见,而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
最新：原发性肝细胞癌放射治疗指南(全文)
最新：原发性肝细胞癌放射治疗指南(全文)1概述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第4位和第2位。
原发性肝癌的病理类型主要包括肝细胞癌(HCC),肝内胆管细胞癌和混合型肝癌，其中HCC约占85%~90%.三者在发病机制、生物学行为、临床表现及治疗策略等方面有所不同，本指南中的肝癌特指HCC。
我国HCC多在慢性肝病或肝硬化基础上发展形成,起病隐匿，早期症状不明显，大多数患者确诊时分期较晚，因此总体预后较差。
HCC的治疗强调多学科综合模式，以提高患者的生存率。
对于可手术HCC,根治性肝切除术或肝移植术是标准的治疗方案；对于不可手术HCC,放射治疗(简称放疗)、射频消融(RFA)、经动脉化疗栓塞(TACE)及系统治疗等都是可选择的有效治疗手段。
近年来随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗QMRT)、立体定向放疗(SBRT)及图像引导放疗(IGRT)等技术在肝癌治疗中得到广泛应用。
目前国内外不同指南对肝癌放疗的推荐存在分歧。
结合目前最新临床研究成果，制定了《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南(2020年版)》，目的在于规范HCC放疗的临床实践，推动放疗在HCC中的应用，从而提高肝癌患者的生存率。
本指南参照的循证医学证据等级按照美国国立综合癌症网络(NCCN)证据和共识的类别进行分类(附录Do本指南意见除特别注明以外均为2A类推荐。
2临床表现2.1 症状HCC早期无典型症状，少数患者可有腹胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性肝病相关症状。
一旦出现肝区疼痛、黄疸、出血以及肝性脑病等典型症状，往往提示疾病已到中晚期。
若出现远处转移，患者可有受累器官的相关症状。
2.2 体征HCC早期患者多无明显阳性体征，中晚期肝癌的阳性体征包括黄疸、肝脏肿大、血管杂音及门静脉高压征象（如腹腔积液、脾脏肿大等）。
3辅助检查3.1 实验室检查3.1.1 一般检查包括血常规、尿常规、大便常规及潜血试验、肝肾功能、血糖、凝血功能、机体免疫指标等。
2023年版晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识解读ppt课件
基因测序与精准医学在晚期原发性肝癌诊疗中的角色
基因突变检测
通过基因测序技术，检测肝癌相关基因的突变情况，为精准医学 提供科学依据。
个性化治疗方案
依据基因测序结果，为患者制定更为个性化的治疗方案，提高治 疗效果。
预后评估与复发监测
基因测序还有助于预后评估和复发监测，指导患者的后续治疗诊疗管理的意义与目标
意义
精细化诊疗管理意味着对每一位患者进行个性化的评估和治疗，考虑到患者的 肿瘤特征、身体状况、基因变异等多种因素，这样可以提高治疗的针对性和效 率。
目标
精细化诊疗管理的目标是提高晚期原发性肝癌患者的生存率和生活质量，减少 不必要的医疗干预和费用，使每一位患者都能得到最合适的治疗。
技术优势
肝动脉灌注化疗等新技术能够 提高药物在肿瘤组织的浓度，
增加化疗效果。
适应症与禁忌症
需明确这些新技术的适应症和禁忌 症，确保治疗安全有效。
临床疗效评估
通过大规模临床试验，评估新技术 在晚期原发性肝癌治疗中的疗效和 安全性，为临床提供有力证据。
05 未来展望与研究方向
提高诊疗效果与生活质量的研究重点
02 精细化诊疗管理专家共识 解读
共识的形成过程与参与专家
形成过程
介绍共识的形成过程，包括专家组的组建、文献复习、讨论 和投票等环节，以及共识的发布和更新流程。
参与专家
列出参与共识制定的各位专家，包括肝病学、肿瘤学、放射 学、病理学等相关领域的知名专家和学者。
共识的主要推荐意见
诊断与评估
详细阐述晚期原发性肝癌的诊断标准和评估方法，包括影 像学、病理学、分子标志物等方面的检查和应用。
个体化治疗方案
针对不同基因突变和免疫状态的 晚期原发性肝癌患者，进一步研 究和开发个体化治疗方案，以提
2020原发性肝癌思维导图(内容清晰)
珍藏版
Ia期
单个≤5cm，无血管 侵犯、肝外转移； CPA-B，PS0-2
介入治疗
TACE（2A）
α-干扰素（2A）
免疫治疗
CIK细胞（2A）
手术切除（1A）
术后辅助治疗
胸腺肽a1（3类）
化疗和靶向治疗
单药或联合化疗（3类） 索拉非尼（2B）
现代中药制剂
槐耳颗粒（1B）
放疗（限中央型肝癌手术后窄切[切缘距肿瘤≤1cm]或切缘阳性患者）（3类）
4分
卧床不起，生活不能自理
5分
死亡
珍藏版
临床筛查
高危人群的筛查
超声检查或者血 清AFP 阳性患者
血清 AFP 等肿瘤标志物和肝脏超声检查，建议至少每隔 6 个月检查一次 超声检查可疑者，必须进行动态增强CT和/或MRI 扫描
AFP阳性：AFP≥400ng/mL，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤 及妊娠
血清 AFP（-）
参见临床筛查
珍藏版
病理诊断
肝穿刺活检 病理学诊断标准 病理学诊断规范 免疫组化指标
空芯针活检 细针穿刺
病理组织学和 / 或细胞学检查 结 合 HBV/HCV 感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等 由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成 分子病理学检查（克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的指标） 常用的肝细胞性标志物有 HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和 GS 等
2020CSCO原发性肝癌诊疗指南
例 - 对照研究
2B
稍低
一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 基本一致共识，但争议小
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见 60%~80%）
例 - 对照研究
3
低
非对照的单臂临床研究、病例报告、专 无共识，且争议大
家观点
（支持意见 <60%）
2020/11/7
推荐等级 Ⅰ级推荐
Ⅱ级推荐
Ⅲ级推荐 不推荐 /反对
2 B 类证据和 3 类证据 对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有 一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医疗人员参考
对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗 技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可 以是任何类别等级的证据
Hale Waihona Puke 2020/11/7C S C O 原发性肝癌诊疗指南（2020） 更新要点 1 H C C 的筛查和诊断
1 . H C C 的筛查 注释 a：更新原发性肝癌流行病学资料 2 H C C 的分期 前言：“6大因素”替换为“6 个因素” 注释：删除“影响肝癌患者预后的因素较多，包括肿瘤因素、患者一般情况及肝功能情况等。 据此，国内、外有多种分期方案，包括巴塞罗那分期（BCLC）、TNM 分期、日本肝病学会（JSH） 分期以及亚太肝脏研究协会（APASL）分期等。本指南依据我国…”，更改为“国外有多种分期方案， 包括巴塞罗那分期（BCLC）、TNM 分期、日本肝病学会（JSH）分期及亚太肝脏研究协会（APASL） 分期等。本指南主要根据患者的肿瘤因素、肝功能情况及体力状况，结合中国…” 3 H C C 的 M D T 模式 MDT 学科构成：Ⅱ级专家推荐增加“中医科”和“中西医结合科” MDT 讨论内容：Ⅰ级专家推荐增加“早期肝癌或小肝癌（≤ 5cm）不宜手术切除或 RFA 者”和“拟 行肝移植的 HCC”。Ⅱ级专家推荐增加“HCC 免疫治疗后出现严重免疫相关不良反应的处理”，删 除“直径≤ 5cm 拟行局部治疗”。
原发性肝癌放射治疗的争论与共识
１ 肝细胞 癌 属于 放射 敏感肿 瘤
小， 而肝 细胞癌 大部 分不 缩小 ， 要 放 疗结 束 后 ２— 需 ３个月 才 明显缩小 或 消失 。 出现 这样 的变 化 是 因为 肝 细胞癌 受射 线 的损 伤 ， 明显 出 现 Ｇ 期 阻 滞 会 ： 引， 即细胞 不进入 分 裂周 期 ， 肿瘤 细胞 也 不 因分 裂 导致
低 分化鳞 癌经 过 ６— ７周 的放 疗后 ， 肿瘤 大 部分 缩
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临床肿瘤学杂志 ２０ ０ ８年 ２月第 １ ３卷第 ２期
Ｃ ｉｅｅＣｉｉ ｌ ｎ ｏ ｇ ，ｅ ．２０ ， ｏ．３ Ｎ ． ｈ ｓ ｌ ｃ ｅｌ ｖＦ ｂ ０ ８ Ｖ １１ ． ｏ２ ｎ ｎ ａＯ ｏ
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临床肿瘤学杂志 ２０ ０ ８年 ２月第 １ ３卷第 ２期
Ｃ ｉｅｅＣｉｉ ｌ ｎ ｏ ｇ ，ｅ ．２０ ， ｏ．３ Ｎ ． ｈ ｓ ｌ ｃ ｅｌ ｙＦ ｂ ０ ８ Ｖ １１ ， ｏ２ ｎ ｎ ａＯ ｏ
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曾昭 冲
教授 ， 任 医 师 ， 士研 究 生 导 师 。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ８ 主 博 ９６年福 建 医科 大 学毕 业 ，９９ １８
原 发 性 肝 癌 放 射 治 疗 的争 论 与 共识
２０ ３ 上海 复旦 大学 附属 中 山医院放 疗科 曾昭冲 ００ ２
【 关键词 】 原发性肝癌 ； 放射治疗
中 图 分 类 号 ： ７ ５７ Ｒ ３ ．５ Ｒ ３ ． ； ７ ０ ５ 文献 标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９— ４ｏ ２ ０ ）２— ９ ０ １０ ０ ６ （０ ８ ０ ０７— ８
的循证 医学 证据 ２ １ 局 限 于肝 内的 不 能 手 术切 除 的肝 细 胞 癌 的放 ．
《原发性肝癌三级预防共识(2022年版)》解读胡
㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-02-24[作者简介]胡洋洋(1995-),女,四川成都人,河北医科大学第三医院医师,医学硕士研究生,从事感染肝病临床与基础研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :w a n g y a d o n g@h e b m u .e d u .c n ‘原发性肝癌三级预防共识(2022年版)“解读胡洋洋,肖 滢,罗 越,王亚东*(河北医科大学第三医院感染科,河北石家庄050051) [摘要] 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤及主要肿瘤致死病因之一,其中肝细胞癌(h e pa t o c e l l u l a r c a r c i n o m a ,H C C )占75%~85%㊂早期预防㊁规范监测㊁及时诊断㊁科学治疗㊁预防复发是改善患者预后生存的关键㊂针对H C C 的预防措施包括一级㊁二级和三级预防㊂其中三级预防是采取有效措施以减少H C C 患者肿瘤复发㊁转移,降低病死率和改善生存状况的措施㊂本文从临床角度结合国内外H C C 相关最新循证学证据对2022年版‘原发性肝癌三级预防共识“进行解读,以期为临床医生提供有关H C C 根治性治疗后复发的监测㊁诊断㊁预防的合理建议和决策参考㊂[关键词] 肝肿瘤;三级预防;监测 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2023.11.001 [中图分类号] R 735.7 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2023)11-1241-07原发性肝癌(p r i m a r yl i v e r c a n c e r ,P L C )根据病理学类型被划分为肝细胞癌(h e pa t o c e l l u l a r c a r c i n o m a ,H C C )㊁肝内胆管癌(i n t r a h e pa t i c c h o l a n gi o c a r c i n o m a ,I C C )㊁H C C -I C C 混合型肝癌以及其他未分化型肝癌,其中H C C 占75%~85%[1]㊂H C C 发病率和病死率分别居我国恶性肿瘤第五位和第二位㊂目前针对H C C 有多种分期方案,国外如巴塞罗那标准(B a r c e l o n ac l i n i cl i v e rc a n c e r ,B C L C )㊁日本整体分期评分系统㊁意大利肝脏肿瘤评分等㊂国内更多依据患者体力状态㊁肝功能㊁肿瘤特点等制定的Ⅰ~Ⅳ期的中国肝癌分期方案(C h i n al i v e r c a n c e r s t a g i n g,C N L C ),其中Ⅰ~Ⅲ期每期又被细分为a 和b 两期㊂H C C 根治性治疗是指针对B C L C0~A 期或C N L C Ⅰa ~Ⅱa 期H C C 患者通过手术切除㊁局部消融㊁肝移植等方法完全消除H C C 肿瘤病灶,以达到肝切缘病理学检查无癌细胞与癌组织残余,无血管和胆管侵犯,无淋巴结或肝外远处转移的证据,并且在治疗后2个月无肿瘤局部影像学或血清学特征性表现㊂根治后复发则是指根治性治疗后H C C 再次发生,包括肝内复发(i n t r a h e p a t i c r e c u r r e n c e ,I H R )㊁肝外转移(e x t r a h e p a t i cm e t a s t a s i s ,E HM )以及肝内复发伴肝外转移㊂H C C 三级预防是指对已发生H C C 的患者行根治性治疗后,进一步根据复发风险分层进行监测㊁控制H C C 基础疾病及抗肿瘤复发治疗,以减少H C C 复发㊁降低病死率和提高生存率㊂‘原发性肝癌三级预防共识(2022年版)“(下简称共识)是于2022年8月由中华医学会肝病学分会依据H C C 复发的危险因素㊁病理机制㊁预防措施㊁监测及诊断技术㊁相关治疗的循证医学证据制定[2]㊂笔者结合国内外最新研究进展从H C C 根治性治疗后复发流行病学,危险因素㊁监测评估㊁预防处理等方面进行解读,以期加深临床医师对共识的认知和理解㊂1 H C C 根治性治疗后复发的流行病学与危险因素1.1 流行病学 H C C 患者根治后复发受多种因素影响,2年复发率30%~50%[3],5年复发率最高达70%[1],以I H R 为主,E HM 主要见于晚期复发,常发生在I H R 多次治疗后,肺是E H R 最常见器官,约占42.6%㊂肝移植术后复发率相对较低,10年复发率仅为10%~15%,其中位复发时间为20.5个月[4]㊂地域分布分析显示H C C 患者移植后复发亦存在地域分布差异,其中以亚洲地区复发率最高,其次为北美㊁欧洲㊁非洲㊁南美㊂通过分析H C C 发生病因显示,以乙型肝炎病毒(h e pa t i t i s B v i r u s ,H B V )/丙型肝炎病毒(h e pa t i t i sCv i r u s ,H C V )重叠感染为基础的H C C 患者复发率最高,其次为H C V 或H B V 单独感染㊁非H B V ㊁H C V 感染者[5]㊂日本研究显示,H C V -H C C 患者根治性治疗后2年㊁3年累积复发率分别为43.4%㊁50.8%㊂H B V/㊃1421㊃第44卷第11期2023年11月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .44 N o .11 N o v . 2023H C V重叠感染的H C C患者肝切除后5年复发率为52.8%[6]㊂肝硬化是H B V㊁H C V感染后晚期阶段,多数H C C发生于肝硬化基础,数据显示,H B V 相关肝硬化基础的H C C患者肝切除术后1年㊁3年和5年累计复发率分别为16.7%㊁38.6%㊁53.7%, H C V相关肝硬化基础H C C患者1年㊁3年和5年累计复发率分别为20.8%㊁52.2%㊁71.6%,略高于H B V肝硬化患者㊂此外,H C C复发风险与H C C 分期相关,C N L CⅠa㊁Ⅰb㊁Ⅱa期H C C根治性治疗后5年复发率分别为46.0%㊁66.6%和81.2%,提示随H C C临床分期增加复发率升高[7]㊂因此,H C C 近期复发以I H R多见,复发风险受H C C基础病因及肝脏基础状态㊁根治性治疗方式等影响,且随临床分期进展㊁随访时间延长而增加㊂复发严重影响接受根治性治疗H C C患者预后,研究显示,肝切除术后1年内复发患者中位生存期仅20.1个月,显著低于无复发患者的75.0个月[8]㊂中国一项多中心研究显示,根治性手术后H C C早期复发患者较晚期复发患者中位生存时间显著缩短(13.5v s.36.6个月),复发性H C C再切除后3年和5年总生存率分别为50.5%和29.7%,无病生存(d i s e a s e f r e e s u r v i v a l,D F S)率分别为39.4%和26.6%[9]㊂回顾性研究显示,根治后H C C复发导致患者5年生存率下降24%,中位生存期缩短54个月,尤其复发后未采取治疗措施,中位生存期将缩短至仅3个月㊂肝移植术后患者5年和10年生存率分别为70%和50%,肝移植术后复发患者中位生存期仅为10.6~12.2个月[10],移植后复发导致的病死率约为8%~11%[1,4]㊂因此,H C C根治术后应密切监测并采取有效措施预防复发㊂1.2复发的危险因素 H C C根治性治疗后复发与H C C形态及病理学特征,甲胎蛋白(a l p h a-f e t o p r o t e i n,A F P)㊁A F P-L3及异常凝血酶原(d e s-γ-c a r b o x yp r o t h r o m b i n,D C P)等H C C生物标志物水平,根治性治疗方案,H C C病因,是否合并糖尿病㊁肥胖等代谢性因素,性别及H C C家族史等密切相关㊂共识指出慢性H B V和(或)H C V感染㊁肝硬化基础为H C C根治性治疗后复发的重要危险因素㊂1.2.1肝硬化与纤维化肝硬化患者肝脏储备㊁细胞修复及再生能力下降,影响H C C患者治疗结局和术后复发㊂日本一项回顾性研究显示接受腹腔镜下肝切除术的C h i l d-P u g hB级肝硬化患者较C h i l d-P u g hA级患者更易复发,C h i l d-P u g hA级组㊁B级7分组㊁B级8/9分组复发率分别为49%㊁48%㊁63%[11]㊂国内学者研究也显示,肝功能C h i l d-P u g h A和B级,肿瘤直径ɤ3c m的单发肿瘤术后2年复发率26.8%,C h i l d-P u g hC患者则升至55.6%㊂相比肝脏硬度值(l i v e r s t i f f n e s s m e a s u r e m e n t, L S M)<12k P a的H C C患者,L S Mȡ12k P a患者远期复发风险升高一倍[12]㊂一项前瞻性观察研究显示,无复发㊁近期复发㊁远期复发患者中位L S M 值分别为11.8㊁12.4㊁18.2k P a,M E T A V I R病理分级F1~F4人群近期复发率呈递增趋势,且远期复发人群中F3和F4患者分别占14.8%和85.2%[13]㊂Z h a n g等[14]依据L a e n n e c评分系统将88例肝切除术后H C C患者分为无肝硬化/轻度肝硬化(F4A)㊁中度/重度肝硬化(F4B/4C)组,2组1年㊁3年㊁5年复发率分别为7.4%v s.14.3%㊁23.5%v s.42.9%㊁36.8%v s.60.2%㊂因此可以推测,伴随肝脏纤维化程度进展㊁肝硬化程度加重,H C C患者根治术后复发率呈逐渐升高趋势㊂1.2.2慢性H B V㊁H C V感染 H B V感染引发的慢性持续炎症,破坏机体抗肿瘤免疫,促进肿瘤转移和微血管侵犯,故此H B V感染不仅是H C C发生的重要始动因素,也参与H C C根治后复发,国内外诸多研究均已证实,有效的抗病毒治疗对于降低H C C 发生和复发具有重要意义,为此诸多指南㊁共识均推荐在H C C治疗前后辅以抗病毒治疗㊂W a n g等[15]最新研究证实,H B VD N Aȡ2000U/m L的H B V-H C C患者发生微血管侵犯(m i c r o v a s c u l a r i n v a s i o n,MV I)风险为H B V D N A<2000U/m L 患者的1.399倍,且其联合补体C4㊁白细胞分化抗原4阳性㊁免疫球蛋白A可用于预测合并MV I的H C C患者肝切除术后1年复发风险㊂不仅如此,术前H B V D N A>2000U/m L也是H B V-H C C肝移植术后复发的独立危险因素㊂除H B V D N A外,乙型肝炎表面抗原(h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e n, H B s A g)水平同样也被证实与H C C发生风险相关,韩国一项研究随访2520例H B s A g阳性的肝切除术后H C C患者,其中172例患者在3.6年中位随访期内发生H B s A g阴转,该人群远期H C C复发风险较H B s A g持续阳性患者显著降低(20.9%v s.36.4%)[16]㊂Q i等[17]纳入447例H B V D N A阳性H C C根治性治疗后患者的随机对照研究显示,抗病毒治疗ȡ1年复发风险降低45%~66%,而且早期联合抗病毒治疗患者2年㊁8年无复发生存(r e c u r r e n c e f r e es u r v i v a l,R F S)显著优于晚期联合抗病毒治疗组㊁单药治疗组㊂不仅如此,根治性治疗前抗病毒治疗亦有助于降低术后MV I发生及H C C㊃2421㊃河北医科大学学报第44卷第11期复发风险㊂因此,对于H B V感染者早期抗病毒治疗,尤其在根治性治疗前有效的抗病毒应答对于预防术后复发具有重要价值,其中H B V D N A下降及H B s A g阴转成为抗病毒应答以及H C C复发的重要评价指标和预测因素㊂H C V感染亦是H C C发生㊁发展和复发的重要危险因素,且H C V-H C C年复发率较H B V-H C C增高2%~5%㊂H C V R N A阳性的早期H C C患者,根治性治疗后接受直接抗病毒药物(d i r e c t-a c t i n g a n t i v i r a l a g e n t s,D A A s)治疗2年㊁5年复发率均显著低于未抗病毒治疗患者(27.2%v s.42.9%㊁49.2%v s.75.5%)[18],尤其获得持续病毒学应答(s u s t a i n e dv i r o l o g i c a l r e s p o n s e,S V R)患者远期复发风险下降获益最大[19]㊂因此在2021年更新版‘H B V/H C V相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识“[20]中强调D A A s治疗后获得S V R可显著降低H C V-H C C发生风险,对于根治性治疗的H C V-H C C患者接受D A A s治疗可降低H C C复发风险,降低死亡风险,提高总体生存率㊂故推荐在H C V-H C C根治性治疗后4~6个月肿瘤无复发,即可开始D A A s治疗㊂1.2.3非感染性肝病随着乙型肝炎疫苗㊁抗H B V/H C V药物的逐渐推广应用,病毒性肝炎患者逐渐下降,而以酒精性肝病(a l c o h o l-r e l a t e dl i v e r d i s e a s e,A L D)㊁代谢相关脂肪性肝病(m e t a b o l i c a s s o c i a t e d f a t t y l i v e rd i s e a s e,MA F L D)㊁自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病等为代表的非感染性慢性肝病的发病率呈逐渐增高趋势,基于此类疾病为基础的H C C发病率也明显高于正常人群㊂虽然此类疾病相关H C C在临床明确诊断时较H B V/H C V 相关H C C患者的肿瘤学分期更晚,但5年复发率显著低于H B V/H C V相关H C C患者,其5年R F S 分别为47%㊁41%㊁31%㊂Y u n等[21]将H B V-H C C 手术治疗后的患者分为MA F L D组和非MA F L D 组,随访发现MA F L D组1年㊁3年和5年H C C复发率显著高于非MA F L D组,并且3年和5年全因死亡率也显著升高,提示合并代谢性因素增加H C C 根治性治疗后复发风险㊂因此,对于原发肝病病因的控制对于预防H C C根治性治疗后复发具有重要现实意义㊂2关注H C C根治性治疗后复发监测2.1复发风险分层 H C C形态与病理学特征是根治性治疗后复发的重要危险因素㊂L i等[8]回顾性分析885例H C C患者接受肝切除术后临床资料显示,肿瘤直径>5c m㊁A F P>400μg/L㊁肿瘤数目多㊁合并MV I是根治后早期复发危险因素㊂日本学者对肿瘤直径分层分析证实,肿瘤直径3~5c m㊁>5c m患者肝切除后的早期I H R风险分别为直径<3c m患者的1.38和1.90倍,E HM风险为后者的2.86和4.72倍[22]㊂不仅肿瘤大小㊁肿瘤数目亦和肿瘤负荷相关,数目越多根治性治疗后复发风险越高㊂一项纳入3903例根治性切除术后H C C患者的国际多中心研究显示,多发性肿瘤(2~3个)复发率较单发肿瘤显著升高,并且肿瘤数目是术前和术后复发预测模型重要参数之一[23]㊂回顾性研究证实,低分化H C C患者肝移植后复发风险为中高分化患者3.3倍,5年复发率显著升高(39.3%v s.13.0%),同时生存率下降(49.9%v s.67.4%)㊂早期复发取决于原发肿瘤的生物侵袭性,尤其与发生MV I和卫星灶相关㊂MV I在H C C患者群体的发生率为34.6%~70.4%,其机制可能与肿瘤细胞脱离基底膜发生免疫逃逸有关㊂合并MV I的H C C 患者往往B C L C分期更晚㊁血清A F P更高,肿瘤直径更大,卫星结节更多,分化程度更差,当同时出现门静脉㊁肿瘤包膜静脉MV I,则需警惕早期复发和肝外转移㊂X i o n g等[24]将160例根治性肝切除术后H C C患者分为无MV I组和MV I组,MV I组2年复发率明显升高,且生存时间较无MV I组显著缩短㊂合并MV I的H C C患者肝切除术后1年复发率升高3.1倍,肝移植术后5年复发率升高3.9倍㊂H C C肿瘤周围卫星灶主要由肝内转移引起,被认为是合并MV I的H C C患者的疾病进展㊂直径> 3c m的单发肿瘤卫星灶发生率较ɤ3c m患者增加2.9倍,伴有卫星灶H C C患者较无卫星灶患者肝切除术后早期肝外转移风险增加73%[25]㊂关于肿瘤包膜形成对H C C术后复发影响的文献报道较少,国内研究显示,合并MV I的H C C患者同时出现肿瘤包膜侵犯,在R0切除后H C C早期复发风险为无包膜侵犯患者的2.06倍[26]㊂基于上述研究证据,共识强调H C C肿瘤直径>5c m㊁数目ȡ3个,以及病理学观察无完整包膜㊁肿瘤细胞低分化㊁伴MV I 及卫星灶为术后复发的危险因素,因此对于根治性治疗后H C C患者应根据复发相关因素进行危险分层㊂基于上述肿瘤病理特征及生物学行为等因素对H C C复发和预后的影响,结合H C C病因及临床分期,共识提出将H C C根治性治疗后人群分为4级: (1)低风险人群,即单发肿瘤直径ɤ3c m(B C L C0~ A/C N L CⅠa期),伴下列任何一项危险因素:①H B V-H C C低H B V D N A载量/获得病毒学应答;㊃3421㊃河北医科大学学报第44卷第11期②H C V-H C C获得S V R;③非肝炎病毒感染肝病相关H C C㊂(2)中风险人群,即单发肿瘤直径ɤ5c m(B C L C0~A/C N L CⅠa期),伴ȡ1项下列危险因素:①H B V-H C C或H C V-H C C,H B V D N A 或H C V R N A高载量;②进展期肝纤维化;③肝癌家族史;④糖尿病和(或)肥胖;⑤长期饮酒㊂(3)高风险人群,单发肿瘤直径>5c m或2~3个肿瘤结节,最大结节直径ɤ3c m(B C L C A/C N L CⅠb 期),伴下列任何一项危险因素:①肝硬化;②下列血清学变化ȡ1项:A F P200~400μg/L,A F P-L3 5%~10%,D C P100~400m A U/m L㊂(4)极高风险人群,具备下列三项中1项:①单发肿瘤直径> 5c m或2~3个肿瘤结节,最大结节直径ɤ3c m (B C L C A/C N L CⅠb期),伴ȡ1项下列血清学变化:A F Pȡ400μg/L;A F P-L3ȡ10%;D C Pȡ400m A U/m L;②2~3个肿瘤结节,最大结节直径>3c m(C N L CⅡa);③肝组织病理学具有下列肿瘤特征ȡ1项:MV I㊁卫星灶㊁肿瘤细胞低分化㊂2.2根治性治疗方案对复发的影响 H C C根治性治疗方法包括肝切除术㊁局部消融和肝移植术㊂肝切除术为肝脏储备功能良好的C N L CⅠa~Ⅱa期H C C患者首选方式㊂直径ɤ3c m的H C C患者,选择手术切除和射频消融虽然在疗效上无明显差异,但手术切除后肝内复发率明显低于射频消融㊂手术方式与切除范围也是影响H C C根治性肝切除术后复发的重要因素㊂H i d a k a等[27]研究发现,合并门静脉MV I的H C C患者在肝切除术后49.9个月的中位随访期内,解剖性切除组和非解剖性切除组复发率分别为57.1%和59.6%,但解剖性切除组5年R F S优于非解剖性切除组(38.2%v s.36.6%)㊂而且,腹腔镜切除术较传统开腹肝切除术H C C复发风险更低㊂肝切除术切缘ȡ1c m复发率低于手术切缘<1c m的H C C患者㊂此外,肝切除术中挤压瘤体或肿瘤破裂造成瘤细胞播散㊁术中失血量> 1000m L㊁输血量ȡ800m L㊁术后并发肝衰竭及感染等因素均增加术后复发风险㊂一项纳入3286例H C C患者的全球多中心研究证实,肝切除术后患者5.6年中位随访期内复发率为54.4%,而肝移植术后患者6年中位随访期复发率仅为14.1%㊂日本研究显示,肿瘤数目<3个且直径<3c m的H C C患者,接受肝移植治疗的短期和长期预后均优于肝切除术[28]㊂C N L CⅠa期及部分Ⅰb期㊁肝功能C h i l d-P u g hA/B级H C C患者可选择局部消融作为根治性治疗手段,包括微波消融(m i c r o w a v e a b l a t i o n,MWA)㊁射频消融(r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n,R F A)㊁无水乙醇注射及冷冻消融等㊂荟萃分析显示,MWA治疗后H C C肝内复发率高于肝切除术(16.7%v s.11.6%),复发风险比增加2.69倍㊂另一项回顾性研究显示,直径ɤ3c m的血管旁单发H C C患者肝切除术后和R F A治疗后肝外复发率差异无统计学意义,但肝切除术后5年和10年累积肝内复发率分别为31.0%和54.7%,低于R F A组的69.6%和92.1%[29]㊂荟萃分析显示R F A与MWA 治疗后肝内局部复发率差异无统计学意义[30],R F A 与冷冻消融在复发率方面差异亦无统计学意义,但经皮无水乙醇注射治疗1年和3年局部复发率高于R F A㊂故此,共识提出肝移植后H C C复发风险低于肝切除术,肝切除术后局部复发风险低于消融治疗㊂这一结论对于临床医师为H C C患者制定合理的根治性治疗方式提供重要参考,即便同样是手术治疗也需要评估并注意手术方式㊁切除范围以及术中操作等可能影响术后复发因素的防控㊂2.3血清H C C标志物的预测价值A F P㊁A F P-L3㊁P I V K-Ⅱ/D C P等经典H C C血清标志物不仅是当前H C C诊断和疗效监测的重要指标,在H C C根治性治疗前上述指标水平及治疗后变化亦可反映肿瘤的侵袭性,预测复发风险㊂术前血清A F P水平>200μg/L患者肝切除术后复发风险增加3.16倍㊂肝移植术前A F Pȡ200μg/L的H C C 患者较A F P<200μg/L患者肿瘤组织病理学呈低分化的比例更高,MV I发生率更高㊂根据术前A F P 水平分层分析显示,A F P<20μg/L㊁20~400μg/L 和>400μg/L的H C C患者5年复发率依次升高(19.5%v s.25.0%v s.46.2%),伴随5年生存率依次下降(70.45%v s.61.42%v s.63.85%)[31]㊂H C C 患者肝移植时A F P>25.5μg/L较ɤ25.5μg/L人群移植术后10年复发风险增加3倍以上,在等待移植期间A F P动态升高超过20.8%增加复发风险[32]㊂W a n g等[33]随访583例H C C患者证实,与基线A F P阴性患者相比,基线A F P阳性患者局部消融术后复发风险增加24%,且复发时A F P阳性者死亡风险增加68%㊂由于A F P-L3与H C C早期血管浸润和肝内转移密切相关,A F P-L3>10%的H C C表型被认为更具有侵袭性㊂根治性治疗前㊁后A F P-L3ȡ10%的患者R F S明显低于A F P-L3< 10%患者,根治性治疗后1个月A F P-L3仍为阳性者早期复发率增高5倍[34]㊂大量临床研究表明, D C P升高与H C C低分化㊁MV I等肿瘤生物学行为相关,因此被亚太肝病学会推荐用于H C C筛查㊁诊断㊁疗效评价及预后评估㊂一项纳入5647例接受㊃4421㊃河北医科大学学报第44卷第11期根治性射频消融治疗H C C患者的荟萃分析显示,治疗前D C Pȡ100m A U/m L的H C C患者R F S明显缩短[35]㊂术前D C Pȡ400m A U/m L者较< 400m A U/m L者5年复发率升高约2倍,且前者的D F S较后者显著下降㊂尤其A F P和D C P可联合辅助判断H C C复发风险㊂术前A F P和D C P水平均异常升高㊁单项升高㊁均无升高的三组H C C患者肝切除术后平均D F S依次为(18.98ʃ6.17)个月v s.(36.63ʃ7.62)个月v s.(64.81ʃ7.47)个月㊂基于上述证据,本共识推荐根治性治疗前血清A F P㊁A F P-L3㊁D C P高水平为H C C复发的危险因素,并将上述血清H C C标志物水平作为高危和极高危人群识别的重要参考,以及H C C根治性治疗后人群复发风险分层的关键指标㊂2.4复发监测的方案国内㊁外指南/共识均推荐A F P联合影像学检查作为首选监测方法㊂2017年‘美国国立综合癌症网络指南“推荐H C C根治后2年内每3~6个月㊁2年后每6~12个月行A F P和影像学监测㊂2018年欧洲肝脏研究学会指南建议根治性肝切除术后第1年内每3~4个月监测A F P 和超声㊁C T㊁M R I等影像学检查㊂2018年‘欧洲肿瘤内科学会指南“建议接受根治性治疗的H C C患者2年内每3个月㊁之后每半年增强C T或M R I监测㊂2020年‘肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识“提出对于复发高风险患者,术后2年内每2个月复查1次超声和A F P,每3个月复查1次增强C T或M R I㊁胸部平片或C T平扫,2年之后时间可适当延长;对于中㊁低风险患者,复查的时间间隔可适当延长,该监测方案主要强调加强术后2年内的监测强度[36]㊂基于此,本共识依据H C C根治性治疗后复发风险分层,制定常规监测与加强监测策略,为临床医师规范诊疗提供重要参考㊂共识提出,常规监测采用血清A F P或联合A F P-L3㊁D C P,及常规肝脏超声或多参数M R I㊁C T动态增强成像,3个月内每1~2个月监测一次;3个月~2年内每3个月监测一次,2年后每6个月监测一次㊂加强监测是指进行肝脏多参数M R I或多期动态增强C T检查,同步行肺部C T扫描,必要时联合P E T-C T和(或)骨扫描检查,监测间隔为低复发风险人群12个月;中复发风险人群6~12个月;高复发风险人群2年内3~6个月,2年后6~12个月;极高复发风险人群2年内3个月,2年后3~6个月㊂对于影像学检查难以确定性质的肝内新发结节,考虑诊断性肝穿刺活组织学检查㊂疑似骨骼㊁淋巴结及肝外器官转移患者可行P E T-C T和(或)骨扫描检查明确㊂这种基于复发风险制定的分层监测策略不仅有利于患者制定个体化治疗,同时在保证最大监测效能的同时节省医疗资源及患者经济负担㊂3H C C根治性治疗后复发的处理3.1高危因素的处理鉴于持续H B V㊁H C V感染可增加H C C根治性治疗后复发风险,慢性H B V㊁H C V感染相关H C C患者,无论病毒载量高低均应积极抗病毒治疗,以降低复发风险[17]㊂荟萃分析显示,根治性治疗后接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗复发风险降低32%㊂一项纳入9项研究㊁5298例患者的荟萃分析显示,替诺福韦与恩替卡韦均有助于降低H B V-H C C患者根治性治疗后晚期复发风险,且替诺福韦治疗的死亡风险更低[37]㊂干扰素(i n t e r f e r o n,I F N)治疗同样可降低H B V/H C V-H C C根治性切除后的复发率和病死率,但由于不良反应,H C V-H C C患者根治术后接受I F N治疗的比例并不高,而H B V-H C C患者在无I F N应用禁忌的情况下酌情应用㊂D A A s问世为H C V感染人群抗病毒治疗提供了新方法,日本一项多中心回顾性研究显示,B C L CA期H C V-H C C患者根治性治疗后1年内应用D A A s药物获得S V R的患者2年和5年复发率明显低于非D A A s治疗组,且D A A s治疗组的二次复发率也显著降低[18]㊂因此,共识推荐根治性治疗后H B V-H C C患者,应选择强效低耐药核苷(酸)类似物抗病毒治疗,无I F N禁忌者可考虑聚乙二醇I F N抗病毒治疗㊂H C V-H C C患者应接受D A A s治疗并获得S V R㊂除病毒性肝炎外,A L D㊁MA F L D等非病毒病因所致的H C C患者根治性治疗后也应积极去除原发损肝因素,如戒酒㊁改善生活方式㊁控制血糖㊁减重等,以降低肿瘤复发负荷㊂对于合并肝纤维化㊁肝硬化基础的H C C患者根治性治疗后应积极抗炎保肝㊁抗纤维化治疗,抑制肿瘤发生高危始动因素㊂3.2预防复发的治疗策略2017年‘亚太肝细胞癌管理临床实践指南“指出,对中风险(单结节> 5c m㊁无MV I)和高风险(单结节>5c m伴MV I或多发结节)H C C复发人群应积极采取干预措施㊂经肝动脉化疗栓塞(t r a n s c a t h e t e r a r t e r i a l c h e m o e m b o l i z a t i o n,T A C E)是目前H C C根治术后预防肿瘤复发的新辅助治疗手段㊂H C C患者肝切除术前半年内接受1次或多次T A C E者,可延长术后5年R F S㊂随机对照研究及荟萃分析均显示,根治术后辅助T A C E治疗可提高中㊁高危复发风险㊃5421㊃河北医科大学学报第44卷第11期H C C患者的R F S和长期生存率,T A C E还可发现传统成像手段在围手术期无法发现的微小肿瘤灶,便于制定合理的切除范围,减少残留卫星灶,降低H C C复发风险[38]㊂对于已发生MV I㊁直径>5c m 或多结节性肿瘤患者,肝切除术辅助T A C E可降低5年复发率[38]㊂肝动脉灌注化疗可增加肝内局部药物浓度,抗肿瘤作用强且全身不良反应少,H C C肝切除后辅助性肝动脉灌注化疗治疗将延长无病生存期,肝内复发风险降低44%㊂此外,根治术后辅助分子靶向药物同样显著降低近期和远期复发率㊂免疫治疗㊁中医中药在抗肿瘤复发,改善长期预后方面均有一定作用,但尚需大规模临床研究确证㊂4结语综上所述,H C C作为全球第二大常见癌症相关死亡原因,根治性治疗无疑是提升患者生存率,改善预后的重要手段㊂由于诱发H C C根治性治疗后复发因素受宿主免疫功能㊁肝脏基础状态㊁H C C生物学特性,以及根治性治疗手段等多因素影响,因此对于此类患者需加强术后管理㊁规范监测,以便及时发现H C C复发并作出积极应对处理㊂虽然近年来H C C早期筛查和诊断方法更加精准全面,为H C C 患者争取到更多根治性治疗机会和生存时间,但H C C复发监测和预防体系仍有待完善㊂A F P㊁A F P-L3㊁D C P等作为经典H C C诊断的生物学标志物检测技术和诊断阈值的敏感度和特异度相对成熟,且有证据显示其可作为H C C根治性治疗后复发监测指标,但作为预测H C C复发风险的阈值仍存在争议,有待未来大样本队列研究进一步确定其理想敏感度和特异度阈值㊂因此,本共识在汇总最新国际㊁国内权威研究基础上,结合临床实际问题详细介绍了H C C根治性治疗后复发的高危因素,制定了重点人群监测方案以及对于复发高危因素的处理和预防措施,为临床医师规范H C C根治性治疗后监测及预防复发提供科学指导㊂尽管如此,H C C 生物学特性㊁表观遗传学㊁宿主基因多态性㊁病毒与宿主基因整合等与复发的关系尚待明确,如何应用高敏感度且特异度的血清学标志物监测和早期诊断H C C复发㊁制定预防H C C复发的个体化方案,寻找理想的生物标志物等尚有待更多的循证医学证据㊂临床医生在运用专家共识指导临床实践过程中,不能对共识内容生搬硬套㊁片面解读,应结合医生的个人技能㊁临床经验及患者意愿等多方因素综合考虑㊁医患共同决策制定最优化方案,以最终降低H C C患者根治性治疗后复发率,改善预后㊂[参考文献][1] L l o v e tJ M,K e l l e y R K,V i l l a n u e v a A,e ta l.H e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a[J].N a tR e vD i sP r i m e r s,2021,7(1):6.[2]中华医学会肝病学分会.原发性肝癌三级预防共识(2022年版)[J].中华肝脏病杂志,2022,30(8):832-845.[3] G i u f f rèM,Z u l i a n i E,V i s i n t i n A,e t a l.P r e d i c t o r s o fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ae a r l y r e c u r r e n c e i n p a t i e n t s t r e a t e dw i t h s u r g i c a l r e s e c t i o no ra b l a t i o nt r e a t m e n t:as i n g l e-c e n t e re x p e r i e n c 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《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(2024版)》要点
《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》要点一、肝癌转化及围手术期治疗现状原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌中75%～85%为肝细胞癌（以下简称肝癌）。
外科根治性治疗仍是肝癌实现长期生存最有效的治疗手段。
早期肝癌［中国肝癌分期（CNLC）Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期］首选手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，中位生存时间可>5年。
然而，肝癌患者术后5年复发转移率高达70%。
约64%的中国肝癌患者在初诊时已属于中晚期（CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期）。
此类患者预后差，虽有部分患者仍能从手术切除中获益，但绝大多数患者已不适合首选手术切除，需通过转化及围手术期治疗等多学科综合治疗方式，以进一步提高远期生存率。
近年来，肝癌的非手术治疗取得显著进展。
系统抗肿瘤治疗，特别是靶向药物与免疫检查点抑制剂（ICIs）的联合应用，如阿替利珠单克隆抗体（以下简称单抗）联合贝伐珠单抗（IMbrave 150研究）、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（IBI305）（ORIENT32研究）、曲美木单抗联合度伐利尤单抗（HIMALAYA研究）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（CARES310研究）等用于晚期或不可切除肝癌可获得20%～30%（基于RECIST 1.1）的客观缓解率（ORR），中位生存时间提高至约20个月。
另一方面，TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段也通过技术和药物的改进、与其他治疗方式的联合，在缩小肿瘤、控制癌栓、改善预后等方面较以往取得更好的效果。
二、肝癌转化及围手术期治疗相关定义的再认识共识1：转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得适合手术切除机会，干预手段主要包括有功能的FLR转化和肿瘤学转化。
共识2：围手术期治疗指围绕肝癌手术全过程的治疗，其目的是为了进一步降低手术切除术后的复发转移率、提高远期生存率，主要包括新辅助治疗、术中相关治疗以及术后辅助治疗等。
2020年原发性肝癌诊疗指南解读版(最新课件)
肝癌的诊断标准
• 金标准：病理学诊断标准 • 临床诊断标准： 慢性肝病背景
（国内外认可） 影像学检查结果 血清AFP水平
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肝癌诊断路线图
2020-11-25
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临床表现
症状：肝区疼痛，食欲减退，消瘦，发热，转移灶（胸水，骨痛），黄疸， 伴癌综合征（自发性低血糖）等
的转移；②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解 剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；③疗效评价，
对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；④指导放疗生 物靶区的勾画、穿刺活检部位⑤评价肿瘤的恶性程度和预后。
5.发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）
其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
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高危人群的监测筛查
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高 肝癌疗效的关键。
筛查项目：
1.肝脏超声检查US
2.甲胎蛋白AFP
高危人群：
1.具有 HBV 和/或 HCV 感染；
2.非酒精性脂肪肝炎；
2020-11-25
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主要病理分型
• 肝细胞癌（HCC 占85%-90%） • 肝内胆管细胞癌（ICC） • 肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICC）
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原发性肝癌的组织学分级
Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。 Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆 呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。 Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染 色深，核分裂多见。 Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列 松散，无梁状结构。
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《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点
原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者
46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
1 原发性肝癌放疗概况
放射治疗( 简称放疗)分为外放射治疗(外放疗)和内放射治疗(内放疗)。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同：(1)肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
(2)肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗(介入治疗) 的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
(3) 肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
2 共识形成过程
3 肝细胞肝癌
3.1 肝细胞肝癌的外放疗
3.1.1 对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益
3.1.1.1 小肝癌的体部立体定向体部放疗(SBRT)
3.1.1.2 肝移植前的放疗
3.1.1.3 与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗
3.1.1.4 伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗
3.1.1.5 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗
3.1.1.6 外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段
3.1.2 肝细胞肝癌外放疗技术
3.1.2.1 放疗的目的放疗目的可以分为根治性、姑息性、巩固或转化和辅助性(术前或术后) 放疗。
3.1.2.2 放疗靶区确定
3.1.2.3 放疗剂量确定
3.1.2.4 放疗技术的选择
3.1.2.5 是否需要结合其它治疗手段
3.1.3 放射诱发肝损伤的诊断对肝内肿瘤的放疗，可能诱发不同程度的肝损伤，轻者表现为ChildPugh评分上升、转氨酶上升，严重者可以出现放射性肝病(RILD)。
放射性肝病是肝脏放疗的剂量限制性并发症，尤其是肝癌伴肝硬化患者。
放射性肝病诊断标准仍然采用1992年Lawrence 的定义，分典型性和非典型性两种：
典型RILD：碱性磷酸酶(AKP)升高＞2倍，无黄疸，排除肿瘤进展导致腹水、肝肿大。
非典型RILD：转氨酶超过正常最高值或治疗前水平的5倍。
3.1.4 随访肝细胞肝癌放疗后随访，注意观察：受照射肿瘤的局部控制情况；肿瘤周围危及器官特别是正常肝组织和消化道毒副反应并给予
及时处理；照射野外的肿瘤进展情况。
放疗后1.5个月随访一次，以后每隔3个月随访一次，2年后原发灶和转移灶都控制良好的情况下，每半年随访一次。
3.1.
4.1 影像学的变化
3.1.
4.2 实验室检查
3.1.
4.3 PET-CT检查
3.1.5 推荐(1)肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带来的好处，但肝功能为Child-Pugh C是肝内病灶放疗的相对禁忌，循证级别B1。
(2)小肝细胞肝癌不宜手术切除者，体部立体定向放疗与射频消融一样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段，循证级别B1。
(3)肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗，循证级别B1。
(4)对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期，循证级别B1。
(5)不能手术的肝细胞肝癌伴有门静脉/下腔静脉癌栓者，应该给予外放疗，循证级别A2；癌栓位于门静脉分支，原发肝内肿瘤可切除，可以考虑新辅助放疗后，再行手术切除，循证级别A2。
(6) 肝细胞肝癌肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)，转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗可以有效缓解症状，提高生存质量，循证级别B1。
(7)肝功能为
Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为28～30Gy(常规分割)，或23Gy(4～8Gy低分割)，V30≤60%，循证级别B1。
3.2 肝细胞肝癌的内放疗
文献报道的原发性肝癌内放疗包括：90Y玻璃微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入。
90Y玻璃微球经过肝动脉，进入肿瘤血管，发出β射线，杀灭肿瘤。
对BCLC分期为C期的肝细胞肝癌患者，如果伴发门静脉主干癌栓，则接受常规介入栓塞治疗有风险，由于90Y玻璃微球不通过栓塞肿瘤血管而发挥作用，因而具有优势。
总体而言，常规的碘油介入栓塞化疗和90Y 玻璃微球疗法的总生存期相似。
4 肝内胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌(ICC)是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。
4.1 各病期接受外放疗的获益情况
4.1.1 小病灶ICC的立体定向放疗
4.1.2 不能手术切除的肝内胆管细胞癌的放疗
4.1.3 手术切除后肝内胆管细胞癌的放疗
4.2 放疗技术
肝内胆管细胞癌的放疗技术和肝细胞癌大致一样( 见肝细胞癌放疗技术)，但在照射野的确定与其它治疗结合方面略有不同。
4.2.1 照射野的确定
4.2.2 放疗中是否联合化疗或介入治疗
4.3 推荐
(1)小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该考虑体部立体定向放疗，循证等级C1。
(2) 不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受外放疗或放化疗结合的综合治疗，循证等级B1。
(3)对R0切除的肝内胆管细胞癌，不必术后辅助放化疗；R1或R2切除者，术后放化疗可以延长患者生存期，循证等级C1。