肺动脉高压查房

脉高压
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PPHN的治疗目的： 是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左 分流和改善氧合。
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治疗要点
1.减少刺激(镇静) 2.供氧， PaCO2 40-50 mmHg，SPO2 90%-98%，pH值 7.30-7.40 3.维持体温，改善末梢循环 4.监测动脉导管前后SPO2 5.维持足够BP,扩容及升压药 6.必要时呼吸机辅助通气，考虑使用高频通气及NO 7.药物治疗，静滴前列腺素 8·纠正酸中毒、低血钙、低血糖
病理生理
• 胎儿与成人循环不同的，主要是由于气体交换的部位不同引起的， 胎儿由于不存在有效的呼吸运动，故肺的循环血量很少，且卵圆 孔和动脉导管开放。营养代谢和气体交换通过脐血管和胎盘与母 体之间以弥散的方式进行。出生后脐血管剪断结扎，呼吸建立， 由于肺泡的扩张和氧分压的增加，使肺小动脉管壁肌层逐渐退化、 管壁变薄、扩张，肺循环压力降低，故肺血流量明显增多。
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第二部分 相关知识学习
新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)
定义：指生后肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压, 使由胎儿型循环过渡至正常“成 人”型循环发生障碍, 而引起的心 房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流,临床上出现严重低氧血症 等症状。 本病多见于足月儿或过期产儿 死亡率高，预后差，治疗难度大
PPHN临床表现
应该怀疑PPHN的情况 足月儿发绀非常明显，但呼吸困难和发绀并不成比例 无法解释的低血氧症 缺乏呼吸窘迫综合征、气漏综合征的X线变化 最常见的原因为新生儿窒息、胎粪吸入、肺炎、败血症等
PPHN诊断方法
• 高氧试验: 头罩或面罩吸入 100%氧气 5-10 min, 如缺氧无 改善或测定导管后动脉氧分压 <50 mmHg 时, 提示 PPHN 或紫绀型先心
40
40 >100
40
(b)自然呼吸或
呼吸器
DA前后 (a)100% O2
40 ∆>15 ∆<5
5
PaO2差 (b)自然呼吸或
呼吸器
高氧高通 (a)100% O2
20-25 >100 >250
40
气试验 (b)高度换气
(人工或呼吸器)
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PPHN诊断方法
• 超声检查：除外先心病，评估肺动脉压力简化柏努利方程 肺动脉收缩压=4×三尖瓣返流速度2+CVP(假 设 CVP 为 5mmHg) 当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压 , 可明确诊断为肺动
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监护与护理
5、用药护理
药物治疗常有：西地那非、米力农 1）.及时正确执行医嘱，保证药物疗效 2）.严密监测血压，用药前记录血压，维持正常的体循环压力，一 般要求平均动脉压＞45mmhg. 3）.严密观察药物疗效及不良反应,常见的不良反应有胃肠道反应： 如恶心，腹部不适，消化不良。神经系统症状：头痛、眩晕，失 眠。全身性：低血压用药后40~60min 后血压下降。 4）.保持静脉通路通畅，防止药液外渗.在使用血管活性药物通路 避免快速静脉推注，控制输液量和速度。
现病史：G1P1，孕40+5周，顺产分娩，产重3.5kg，产前无宫内窘迫，
有羊水早破史（羊水早破时间不详，小于12小时），产时无窒息，
Apgar评分9-9分/1-5分钟，羊水清，否认胎盘、脐带等异常。母乳喂
养，产科查房听诊可闻及杂音，5-10行心脏彩超检查提示中度肺动脉
高压，拟"中度肺动脉高压；室间隔缺损；卵圆孔未闭"收住。
• 动脉导管开口前后的动脉血氧分压差: 大于 15-20 mmHg 或两处的经皮血氧饱和度差>10%, 提示PPHN
• 高氧高通气试验: 气管插管或面罩下行气囊通气,频率为 100- 150次/min, 使二氧化碳分压下降至“临界点”( 20-30 mmHg)。PPHN 血氧分压可大于 100 mmHg，先心病增加 不明显
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第四部分 护理措施
P1潜在并发症：气体交换受损 与低氧血症有关
I1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 I2、监测与记录：持续进行血氧饱和度监测，必要时根据血氧饱 和度、动脉血气分析结果合理选择吸氧方式。 I3、合理喂养，保证营养供给，控制输液的速度和量。 I4、用药的护理，观察并定时监测血压，避免用药的不良反应
O1：无气体交换受损发生，患儿血氧饱和度维持在正常范围。
P2 潜在并发症：胆红素脑病 I1、密切观察患儿皮肤黏膜的颜色变化，注意患儿神经系统的表现， 有无胆红素脑病的早期表现。 I2、遵医嘱予光疗，并做好相应的护理。
O2:光疗后患儿黄疸逐渐消退
P3 有感染的危险：与机体免疫力低有关
I1. 制定严密的消毒隔离制度，严格执行无菌操作原则，加强医务 人员手卫生 I2. 保持病室空气流通, 温湿度适宜 I3. 加强口腔，脐部，皮肤的基础护理 I4. 监测体温，观察病情变化 O3：未发生院内感染
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西地那非效果： 1.促进肺血管扩张方面与一氧化氮一样有效。 2.有助于有助于逐渐停用一氧化氮。 3.它降低/不降低全身血压。 4.能改善心输出量。 5.与一氧化氮同时使用比各自单独使用更有效。 6.长期使用是安全、有效，耐受性良好的。
第三部分 护理诊断
1 潜在并发症：气体交换受损 与低氧血症有关 2 潜在并发症：胆红素脑病 3 有感染的危险：与机体免疫力低有关 4 焦虑：与疾病的威胁、缺乏相关知识有关
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监护与护理
1.建立动静脉通路，监测生命体征，监测血糖，保暖。 2.监测血氧饱和度 3.监测血压和尿量，维持合适的血压，避免低血压，观察末梢循环。 4.保持安静，减少不必要的刺激，避免哭吵或疼痛刺激造成肺血管 痉挛致低氧血症。 5.吸氧，改善氧合，防止肺不张发生，积极处理酸中毒、低血钙， 维持水电解质酸碱平衡
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入院查体：
肛温36.7℃，心率137次/分，呼吸51次/分，体重3.5Kg。神清，前囟 平软，张力不高，皮肤黄染，呼吸51次/分，心前区可闻及2及杂音， 肺（-），腹软，四肢肌张力正常。
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辅助检查：
5.10 心脏彩超示：室间隔缺损；卵圆孔未闭；中度肺动脉高压 （58mmHg）.
血气分析示：PH 7.53，PCO2 20.9mmHg，PO2 66mmHg,BE 2.2mmol/l（哭吵明显）
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病程记录：
5.10 口服西地那非1.8mg Q6h 5.11 口服西地那非3.5mg Q8h;9:00皮肤黄染至大腿（Tcb190μmol/L）予 光疗，维生素C营养心肌。 5.12 Tcb131μmol/L 2019-05-14 10:04患儿口服西地那非复查肺动脉压下降，轻度肺动脉高压 （ 肺动脉收缩压38mmHg）
肝肾功能+电解质+心肌酶谱+CRP示：总胆红素 198.6 umol/L；直接胆 红素 13.10 umol/L；非结合胆红素 185.5 umol/L；
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初步诊断： 中度肺动脉高压； 室间隔缺损； 卵圆孔未闭
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诊治计划: 1、特级护理，避免哭吵。 2、西地那非降肺动脉高压，监测血压，必要时光疗退黄，补 液对症治疗，维生素C营养心肌。 3、完善相关辅助检查。
P4焦虑：与疾病的威胁、缺乏相关知识有关
I1、主动向家属解释病情、治疗措施和预后，消除其恐惧心理， 取得家长的配合。 I2、用药前做好解释工作，解除不必要的担心。
O4 :患儿家长情绪稳定，能积极配合治疗
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利用各种试验鉴别诊断PPHN
测试Βιβλιοθήκη (a)吸入氧浓度 PCO2目 (b)换气状态 标
(mmHg)
PO2在严重 PO2在肺 PO2在有右至 急性PPHN 实质病变 左分流的CHD (mmHg) (mmHg) (mmHg)
Room air (a)21% O2
40
40
40
40
(b)自然呼吸
高氧试验 (a)100% O2
• 当肺动脉压力持续高的时候，就会影响胎儿血液循环转变为新生 儿血液循环。新生儿表现为持续性肺动脉高压，高肺血管阻力和 肺动脉高压阻碍肺血流量。
• 肺血管压力持续增加，心内右侧压力等于或超过体循环压力，从 而导致右向左分流；产生直接或间接的缺氧，酸中毒，高碳酸血 症。
PPHN临床表现
常见有呼吸急促伴吸凹 轻度：轻度气促和青紫，常与哭吵和喂养时应急有关。 重症：明显青紫，呼吸急促，体循环血压低和末梢循环灌注差。
一例新生儿肺动脉高压的 护理查房
方秀萍
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目录 1
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病史汇报 相关知识学习
护理诊断 护理措施
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第一部分
病史汇报
• 一般情况 • 辅助检查 • 病情变化
床号：7床 姓名：***之女
年龄：5天
住院号： 201918420
入院时间：2019年05月15日 10时 55分
主诉：发现中度肺动脉高压2小时。